بهبود پورتال

مقایسه دو روش آماده‌سازی قبل از عمل در بروز ضعف عضلات تنفسی پس از عمل تایمکتومی در بیماران میاستنی گراویس

دکتر علی اکبر آروین*

چکیده :

سابقه و هدف: نظر به بروز بالای عارضه ضعف عضلات تنفسی پس از عمل تایمکتومی دربیماران میاستنی گراویس و تجویز دو روش طبی قبل از عمل برای پیشگیری از این عارضه ، این بررسی به منظور مقایسه این دو روش تجویز ایمنوگلوبولین وریدی و پلاسما فورزیس در جلوگیری از بروز ضعف عضلات تنفسی به دنبال عمل تایمکتومی در بیماران میاستنی گراویس انجام شد .

مواد و روش‌ها :مطالعه از نوع نیمه تجربی است و برای انجام آن پرونده‌های کلیه بیماران میاستنی بستری شده در دو مرکزآموزشی درمانی امام خمینی تهران و امام خمینی کرمانشاه طی سال‌های79- 1373 بررسی و با هم مقایسه گردیدند.هر دوبیمارستان از نظر معرفی بیمار (سیستم ارجاع) شرایط یکسان داشتند و از  نظر سایر متغیرها نیازی به همسان‌سازی وجود نداشت. تمامی بیماران میاستنی گراویس پس ازاینکه به درمان دارویی پاسخ نداده بودند ، تحت عمل جراحی برداشتن تیموس قرارگرفتند . روش رایج دربیمارستان امام خمینی تهران تجویز ایمنوگلوبولین و پلاسمافورزیس و دربیمارستان امام خمینی کرمانشاه پلاسمافورزیس قبل ازعمل جراحی به منظور پیشگیری از ضعف عضلات تنفسی می‌باشد . برای تعیین ضعف عضلات تنفسی ازمتغیرهای توانایی سرفه‌زدن ، دفع خلط ، نیاز به اکسیژن درمانی ، مدت زمان نیاز به ونتیلاتور و درنتیجه نیاز به لوله تراشه استفاده شد . برای استخراج اطلاعات از پرونده‌ها فرم اطلاعاتی تدوین شده به‌کار برده شد و سپس متغیرها با استفاده از آزمون‌های دقیق فیشر و من-ویتنی مورد تجزیه و تحلیل قرارگرفت .

یافته‌ها : نتیجه به‌دست‌آمده ازمجموع 24 پرونده ( 14 مورد از مرکز آموزشی درمانی امام خمینی و 10 مورد از مرکزآموزشی درمانی کرمانشاه ) نشان داد که 50 % از گروه ایمنوگلوبولین و 30 % از گروه پلاسمافورزیس مرد و بقیه زن بودند . میانگین سنی در گروه ایمنوگلوبولین 35/8 ± 64/26 سال و در گروه پلاسمافورزیس16/8 ± 1/22 سال بود . از نظر نیاز به ونتیلاتور و داشتن لوله تراشه  و توانایی سرفه زدن و دفع خلط دو گروه با یکدیگر  تفاوت معناداری نداشتند .

بحث : یافته‌ها نشان داد که دو روش تجویز ایمنوگلوبولین وریدی و پلاسمافورزیس از لحاظ بروز ضعف عضلات تنفسی پس از عمل تایمکتومی در بیماران میاستنی گراویس تفاوت معناداری ندارد؛ لذا توصیه می‌گردد از روش تجویز ایمنوگلوبولین به دلیل عوارض کم و تزریق آسان تر و تحمل راحت تر بیمار استفاده گردد .

کلیدواژه‌ها: میاستنی گراویس، تایمکتومی، پلاسمافورزیس، ایمنوگلوبولین، ضعف عضلات تنفسی .

_*  استادیار گروه جراحی و عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.

 _* عهده دار مکاتبات: کرمانشاه، نقلیه، مرکز آموزشی درمانی امام خمینی (ره)، گروه جراحی، تلفن  7278925-0831 .

مقدمه :

میاستنی گراویس اختلال عصبی عضلانی با شیوع یک مورد در هر 10000 - 7500 نفر است که با ضعف و خستگی‌پذیری عضلات اسکلتی مشخص می‌شود . پاتوژنز بیماری کاهش تعداد گیرنده‌های قابل‌استفاده استیل‌کولین در محل اتصال عصب و عضله به سبب تحریک سیستم ایمنی و تشکیل آنتی‌بادی ضد این گیرنده‌ها می‌باشد . در واقع علت بیماری واکنش خودایمنی علیه گیرنده‌های  نیکوتینی پس‌سیناپسی استیل‌کولین درعضلات ارادی است
(3-1). این بیماری معمولاً با ناهنجاری غده تیموس به‌صورت هیپرپلازی تیموس (65 درصد) و یا تیموما (15-10 درصد) همراه است (3-1 ). ارتباط میاستنی گراویس و تیموس از سال 1901 مطرح بوده است و در سال 1939 تحقیقات نشان داده که انجام تایمکتومی منجربه بهبود بیماری می‌شود . تایمکتومی به عنوان درمان میاستنی گراو با بهبود بالینی در بسیاری ازبیماران همراه می‌باشد و در حال حاضر تایمکتومی به عنوان یک روش ارزشمند در درمان میاستنی گراویس مورد قبول همگان است(4 و 5). اعتقاد بر این است که پاتوژنز میاستنی گراویس یک پدیده اتوایمیون است (3-1و 6 ) که با برداشتن غده تیموس به عنوان بخشی از سیستم ایمنی در 25 درصد موارد به‌صورت کامل و در 65 درصد موارد به‌صورت نسبی علایم بیماری بهبود می‌یابد (3-1و 6و 7 ). برای جلوگیری ازعوارض بعد از عمل جراحی تایمکتومی، که جدی ترین آن نارسایی تنفسی ناشی از ضعف عضلات تنفسی است و این عارضه به‌صورت عدم توانایی سرفه زدن و دفع خلط ، اختلال درغلظت و درصد اکسیژن ، نیاز به دستگاه ونتیلاتور و بستری شدن طولانی در بخش ICU خود را نشان می دهد (1، 5 و 6)، نیاز به آمادگی قبل از عمل ضروری می‌نماید. کسب این آمادگی به دو صورت حاصل می شود:

1.روش تجویز ایمنوگلوبولین به‌صورت وریدی به‌میزان روزانه mg/kg400 (میلی‌گرم برهرکیلوگرم وزن بدن ) به مدت 5 روز؛

2.روش پلاسمافورزیس مشتمل بر تعویض روزانه 2-5/1 برابر حجم پلاسما به مدت 5 تا 10 روزاست که سبب کاهش کوتاه‌مدت آنتی‌بادی ضد استیل‌کولین می‌شود و بدین‌ترتیب سبب بهبودی بالینی می‌گردد
(1، 5و 6).

به‌رغم‌اینکه تاکنون مطالعه و مقایسه‌ای برای  تعیین برتری یکی از دو روش یاد شده نسبت به روش دیگر انجام نشده است، روش آماده‌سازی به‌طریقه پلاسمافورزیس رایج‌تر است و به‌طور  معمول‌انجام‌می‌شود، اما این‌روش‌دارای عوارضی مثل کاهش سطح پروتئین ، آلبومین ، ایمنوگلوبولین‌های مفید ، فاکتورهای انعقادی و کلسیم خون است(1، 2، 4، 5). درمورد روش تجویز ایمنوگلوبین عارضه مشخصی تاکنون گزارش نشده است.

 این بررسی به منظور مقایسه دو روش آماده سازی قبل از عمل ( تجویز ایمونوگلوبولین و پلاسمافورزیس ) در دو مرکز آموزشی درمانی امام خمینی تهران و کرمانشاه درسال 1379 انجام شد .

مواد و روش‌ها :

مطالعه حاضر ازنوع نیمه تجربی است.  اطلاعات با استفاده از پرونده‌های بیماران بستری‌شده درمراکز آموزشی درمانی امام خمینی تهران (‌بخش جراحی توراکس ) و کرمانشاه از سال 1373 لغایت 1379 جمع آوری شده است. برای آماده‌سازی قبل از عمل دربخش جراحی توراکس بیمارستان امام خمینی تهران ازایمونوگلوبولین وریدی استفاده می‌شد و در مرکز امام خمینی کرمانشاه روش پلاسمافورزیس مورد استفاده قرار می‌گرفت. تمامی بیماران مورد مطالعه به میاستنی گراویس ژنرالیزه مبتلا بودند و به درمان طبی پاسخ نداده بودند و قبل از عمل جراحی ازنظرعضلات اسکلتی و تنفسی دروضعیت مناسبی قرار داشتند و به روش استرنوتومی میانی مورد عمل قرار گرفتند و چنانچه به بدخیمی تیموس مبتلا بودند و یا آمادگی آنان قبل ازعمل ناقص بود، از مطالعه حذف شدند. برای جمع آوری اطلاعات از یک فرم اطلاعاتی استفاده شد که شامل متغیرهای سن، جنس، نوع آمادگی قبل ازعمل، نوع عمل، نیازبه اکسیژن، توانایی سرفه‌زدن و دفع خلط، وضعیت ABG، نیاز به لوله تراشه و ونتیلاتور و نیازبه اکسیژن بود. گروه‌ها از نظرمتغیرهایی مثل سن، جنس همسان‌سازی شدند. اطلاعات‌به‌دست‌آمده با استفاده از آزمون‌های دقیق فیشر و من-ویتنی مورد تجزیه و تحلیل قرارگرفتند.

یافته‌ها :

تعداد 14 نفر (7نفر مرد و 7نفر زن) ازمرکز آموزشی درمانی امام خمینی تهران (بخش جراحی توراکس) و 10نفر(3نفرمرد و 7نفر زن) از مرکزآموزشی درمانی امام خمینی کرمانشاه نمونه‌های مطالعه را تشکیل‌دادند. سن‌گروه‌ایمونوگلوبولین 35/8±45/26 سال و گروه پلاسمافورزیس 16/8 ±2/22 سال بود که تفاوت معنادار آماری نداشتند . دو گروه از نظر جنسی نیز با استفاده از آزمون دقیق فیشر تفاوت معنادار آماری نشان ندادند.

دو گروه از نظر درمان طبی قبل از اقدام به عمل جراحی شرایط یکسان داشتند و تحت درمان با آنتی‌کولین استرازها قرار گرفته بودند .

جدول شماره 1 توانایی سرفه‌زدن و دفع خلط را در روز اول پس ازعمل جراحی در هر دو گروه  نشان می‌دهد که با آزمون دقیق فیشر تفاوت معنادار آماری در دو گروه وجود نداشت.

جدول 1 - توزیع بیماران مبتلا به میاستنی گراویس برحسب توانایی سرفه زدن و دفع خلط به تفکیک روش آماده‌سازی قبل از عمل تایمکتومی در مراکز آموزشی درمانی امام خمینی کرمانشاه و تهران (سال 1379)

دو گروه از لحاظ فاصله زمانی بین شروع علایم تا عمل جراحی و همچنین نیاز به تجویز اکسیژن به‌صورت ماسک یا لوله بینی اختلاف معناداری نداشتند(جدول 2)، ولی گروهی که ایمنوگلوبولین

جدول 2 - توزیع برخی متغیرهای مورد بررسی در دو گروه با روش آماده سازی مختلف در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس
 (79-1373).

دریافت کرده بودند، به‌طورمعناداری مدت بیشتری در بیمارستان بستری شده بودند(01/0P<).

نیاز به ونتیلاتور و داشتن لوله تراشه پس از عمل جراحی در دو گروه درجدول 3 نشان داده شده است که از این لحاظ با استفاده از آزمون دقیق فیشر اختلاف معنادار آماری در دو گروه وجود نداشت.

جدول3- توزیع‌بیماران‌میاستنی‌گراویس‌برحسب‌نیاز به ونتیلاتور و لوله‌تراشه به‌تفکیک روش‌آماده‌سازی قبل از عمل تایمکتومی درمراکزآموزشی‌درمانی‌امام‌خمینی‌کرمانشاه‌و تهران‌سال(1379).

بحث :

نتایج نشان داد که برای آماده‌سازی قبل از عمل جراحی تایمکتومی در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس استفاده از ایمنوگلوبین وریدی یا پلاسمافورزیس از لحاظ بروز عوارض تنفسی پس ازعمل تفاوتی ندارند.  نتیجه اینکه استفاده از روش ایمنوگلوبولین وریدی درمقایسه با روش آماده سازی پلاسما فورزیس که دارای عوارضی از قبیل کاهش سطح پروتئین، آلبومین، ایمنوگلوبولین‌های مفید و فاکتورهای‌انعقادی و کلسیم‌خون است، روشی منطقی است . علاوه بر آن زمان و هزینه بیشتری درپلاسمافورزیس صرف می‌گردد (8) . ازسوی دیگر روش ایمنوگلوبولین آسان‌تر و برای بیمار قابل‌تحمل‌تراست (9)؛ لذا توصیه می‌گردد روش ایمنوگلوبولین به عنوان روش جایگزین پلاسمافورزیس در نظرگرفته شود . تعداد روزهای بستری‌شده در بخش ICU در دو گروه تفاوت معنادار آماری داشت. و با توجه به  افزایش تعداد روزهای بستری در گروه تجویزشده ایمنوگلوبولین با وجود یکسان بودن عوارض بعد ازعمل درهر دو گروه ،‌به‌نظر می‌رسد تفاوت تصمیم‌گیری در دو مرکز ناشی از عدم وجود دستورالعمل مشترک در مورد زمان ترخیص بیماران از ICU و احتمالاً عوامل دیگری چون عوامل فرهنگی  - اقتصادی باشد که منجر به تأثیردر ترخیص زودتر بیماران شده است . به‌طورخلاصه یافته‌ها نشان‌دادند که دو روش آماده‌سازی  در بروز ضعف عضلات تنفسی تفاوتی نداشته و باتوجه به‌عوارض، هزینه و زمان کمتر

درروش ایمنوگلوبولین توصیه می‌‌گرددکه این روش جایگزین روش پلاسمافورزیس شود و تحقیقات تکمیلی‌به‌صورت تجربی‌درمرکز واحدتوصیه‌می‌گردد.

تشکر و قدردانی:

ازکارکنان بایگانی و اسناد پزشکی در مرکز آموزشی درمانی امام خمینی کرمانشاه و بیمارستان ولی عصر تهران که درجمع آوری اطلاعات ما را یاری کردند، تشکر و قدردانی می‌شود .

References: