شیوع و  علل خونریزی شدید زودرس بعد از زایمان در شهر کرمانشاه

(81-1380)

دکتر فرحناز کشاورزی^*؛  دکتر الهام خیرالهی^**؛ دکتر محمد خشای ^**

چکیده :

سابقه و هدف:خونریزی زودرس بعد از  زایمان (EPPH ) یکی از مهم‌ترین علل مرگ مادران می‌باشد و 28 % علت مرگ مادران را در کشورهای در حال توسعه تشکیل می‌دهد . نظر به اهمیت موضوع و قابلیت پیش بینی و کنترل  این عارضه، این مطالعه به‌منظور بررسی شیوع و  علل خونریزی شدید زودرس بعد از زایمان در شهر کرمانشاه طی مدت  7  ماه در سال81-1380  انجام گردید .        

مواد و روش‌ها :این مطالعه از نوع توصیفی بود و در روی کلیه  زنانی که طی مدت مورد بررسی برای زایمان به زایشگاه‌ها مراجعه کرده بودند، انجام شد .در مواردی که  خونریزی شدید زودرس بعد از زایمان  اتفاق می‌افتاد و نیاز به تزریق خون پیدا می‌شد ، در پرسشنامه‌ای که شامل  سن مادر ، تعداد حاملگی ، سن حاملگی ، نوع زایمان و علل خونریزی بعد از زایمان بود، توسط افراد مسئول در زایشگاه‌های شهر کرمانشاه ثبت می‌گردید.بدین ترتیب شیوع وعلل خونریزی شدید زودرس بعد از زایمان براساس نیاز به تزریق خون به‌دست آمد.

یافته‌ها : در مدت بررسی از  9753 مورد زایمان  67 مورد به علت خونریزی شدید زودرس بعد از زایمان نیاز به تزریق خون پیدا کردند، بنابر این شیوع آن 69/0 درصد بود که به‌دنبال زایمان طبیعی 60/0 درصد  و به‌دنبال سزارین 78/0 درصد بوده است . علل آن به‌ترتیب شیوع ،آتونی رحم در 29 مورد ( 3/43 درصد )  ، پارگی کانال زایمان  در 11 مورد(4/16 درصد)، اختلال انعقادی در 8 مورد (9/11 درصد) و چسبندگی غیر طبیعی جفت در6 مورد (9 درصد ) گزارش شد .در 13 مورد ( 4/19  درصد ) بیش از یک علت وجود داشت .

بحث :شیوع خونریزی شدید زودرس بعد از زایمان به‌دنبال سزارین بیش از زایمان واژینال دیده شد .شایع ترین علل آن آتونی رحم بود که می‌توان با آموزش کادر درمانی ، از مرگ ناشی از آن جلوگیری کرد. مطالعات بیشتر برای بررسی شیوع  EPPH و عوامل خطر ساز آن در سطح استان کرمانشاه و کشور توصیه می‌شود.

کلیدواژه‌ها : خونریزی زودرس شدید بعد از زایمان ، آتونی رحم ،انتقال خون ،کرمانشاه.

**پزشک عمومی.

* عهده‌دار مکاتبات: بیمارستان معتضدی ، بخش زنان ، تلفن   منزل 7271379، تلفن  مطب 72305550 –0831.

مقدمه:

خونریزی زودرس پس از زایمان(EPPH¹) به خونریزی بیش از 500 سی‌سی یا بیشتر پس از پایان مرحله سوم زایمان تا 24 ساعت اول گفته می‌شود. خونریزی زودرس پس از زایمان یکی از مهم‌ترین علل مرگ مادران می‌باشد(1)؛ به‌طوری‌که این عارضه منجر به مرگ  28%  مادران در کشورهای درحال‌توسعه و 10% در کشورهای توسعه‌یافته،  شده است (2) و جزو پنج علت اول مرگ مادران در جهان می‌باشد(3).

در کانادا 27% مرگ مادران  از سال 1981 تا 1989 به علت خونریزی  زودرس بعد از زایمان بوده است (1) و در جهان  سالانه حدود 125000 مرگ مادران به علت  خونریزی  زودرس بعد از زایمان رخ می‌دهد(2).

در مطالعه‌ای که دراستان کرمانشاه بین سال‌های  1375 تا 1380 انجام شد، 62% علت مرگ  مادران به علت خونریزی  زودرس بعد از زایمان بود که نسبت به آمارکشوری در همان زمان(6/39 %) رقم بالاتری بود (4).

خونریزی زودرس پس از زایمان باعث ایجاد عوارضی مانند کم‌خونی ، عفونت پس از زایمان ، نارسایی حاد کلیه ، سندرم شیهان، عوارض مربوط به انتقال خون و در بعضی از موارد منجر به هیسترکتومی  و نازایی مادر می‌گردد (5).

شیوع خونریزی پس از زایمان 5-3 در صد است. به علت استفاده از تعاریف غیرواضح ، یافتن  شیوع دقیق خونریزی غیرممکن است(6). عوامل مختلفی در شیوع خونریزی  زودرس بعد از زایمان  مؤثر می‌باشند،  از جمله سن مادر ، تعداد حاملگی و نژاد، به‌طوری‌که در نژاد Hispanic و آسیایی شیوع بیشتری وجود دارد(7).

چهار علت اصلی خونریزی زودرس بعد از زایمان شامل آتونی رحم ، پارگی کانال زایمان ،  چسبندگی غیرطبیعی جفت و اختلال انعقادی می‌باشد(5).

با توجه به میزان بالای مرگ، ناشی از خونریزی زودرس پس از زایمان، به‌خصوص در این استان و عدم وجود اطلاعات کافی در این مورد، این مطالعه به منظور بررسی شیوع و علل خونریزی  شدید زودرس پس از زایمان در شهر کرمانشاه  از نیمه دوم سال 1380  به مدت  7 ماه  انجام شد .

مواد و روش‌ها:

این بررسی یک مطالعه توصیفی  بود که جامعه مورد پژوهش آن را بیماران مراجعه‌کننده برای زایمان در شهر کرمانشاه در نیمه دوم  سال 1380 و اوائل  سال 1381 تشکیل می‌داد .

بررسی تعیین شیوع خونریزی زودرس بعد از زایمان،  با اطمینان 95 % ، نیاز به بررسی  1825  مورد زایمان و برای تعیین  شیوع علل آن نیز، به بررسی  حداقل 7700  مورد زایمان نیاز بود.با توجه به 1300 مورد زایمان در هر ماه در شهر کرمانشاه مدت لازم برای جمع‌آوری نمونه‌ها  7 ماه در نظر گرفته شد.

ابتدا یک پرسشنامه که شامل سن مادر، سن

حاملگی، تعداد حاملگی، روش ختم بارداری و علل خونریزی بود، تنظیم و در اختیار تمام زایشگاه‌های  شهر کرمانشاه قرار داده شد و در هر مرکز یک نفر به عنوان مسئول  انتخاب گردید که این فرد در مرکز آموزشی درمانی معتضدی، رزیدنت سال دوم و در سایر بیمارستان‌ها، مامای  مسئول زایشگاه در نوبت صبح‌بود تا در مواردی که خونریزی زودرس، یعنی 24  ساعت پس از زایمان رخ می‌داد و نیاز به تزریق خون پیدا می‌کرد، پرسشنامه توسط فرد تکمیل ‌گردد. مواردی که در غیر از شهر کرمانشاه زایمان کرده بودند و به علت خونریزی  زودرس بعد از زایمان ارجاع شده بودند، از مطالعه حذف شدند.

خونریزی زودرس پس از زایمان به‌عنوان خونریزی بیش از ^CC500   بعد از زایمان ویا کاهش هماتوکریت 10% و یا نیاز به تزریق خون تعریف می‌گردد. با توجه به اینکه در مورد اول تخمین خونریزی با واقعیت، کمتر تطابق دارد و  کاهش هماتوکریت تحت تأثیر  عوامل مداخله‌گر و نیاز به هزینه فراوان  بود، ما خونریزی زودرس بعد از زایمان را بر اساس نیاز به انتقال خون تعریف کردیم که موارد شدید خونریزی زودرس بعد از زایمان را دربرمی‌گرفت. نیاز به تزریق خون  در کلیه مراکز، به‌جز یک مرکز، توسط متخصص زنان و زایمان  تعیین می‌گردید .

علل خونریزی زودرس بعد از زایمان به‌ترتیب شامل : آتونی رحم ( شل بودن رحم بعد از خروج جفت ) ، چسبندگی غیر طبیعی جفت ( عدم خروج خودبخود جفت در مدت 20 دقیقه پس از زایمان)، پارگی مجرای زایمان (پارگی ولو، واژن، سرویکس ورحم که در طول معاینه مشخص می‌گردید)، وجود اختلال‌انعقادی(شمارش‌پلاکت کمتراز ³ mm150000،

s13PT>یا s35PTT> یا به وجود علایم بالینی مانند پتشی، پورپورا و یا خونریزی مداوم از محل برش جراحی ) تعریف گردید.

هر دو یا سه هفته یک‌بار به زایشگاه‌ها، مراجعه و موارد ثبت‌شده جمع آوری می‌شد.

در خاتمه برای اطمینان از جمع‌آوری تمام نمونه‌های خونریزی شدید زودرس بعد از زایمان، از طریق بانک خون و دفاتر موجود در آزمایشگاه، مواردی که بیماران خون دریافت کرده بودند و مربوط به  خونریزی زودرس بعد زایمان بود، استخراج شد و به نمونه‌های قبلی اضافه گردید. بدین ترتیب  نمونه‌ها جمع آوری شد.

اطلاعات جمع‌آوری‌شده درپرسشنامه‌ها رمزگذاری و به صورت جداول ارائه گردید.

یافته‌ها:

 9753 مورد زایمان در طول 7 ماه بررسی شدند. 67 مورد به علت خونریزی زودرس شدید بعد زایمان نیاز به تزریق خون داشتند؛ بنابراین شیوع آن 69% بود .

5154 مورد زایمان  به طریق واژینال و  4599 مورد به طریق سزارین انجام شد (جدول 1).

علل خونریزی زودرس شدید بعد از زایمان در جدول2 نشان داده شده است .

در 13مورد بیش از یک علت وجود داشت. به‌طورکلی آتونی رحم در39 مورد  ( 2/58 %) و پارگی کانال زایمان در 18 مورد (86/26 %) دیده شد

جدول 1- توزیع مادران مراجعه‌کننده به زایشگاه‌های شهر کرمانشاه جهت زایمان برحسب نوع زایمان به تفکیک خونریزی  شدید زودرس‌بعد اززایمان (81-1380).

که پارگی واژن به‌تنهایی در 6 مورد ، پارگی سرویکس به‌تنهایی در 4 مورد و پارگی سرویکس و واژن با هم در8 مورد دیده شد. چسبندگی غیرطبیعی جفت کلاً 10 مورد ( 92/14 %) بود که احتباس جفت در 4مورد، جفت Acreta  در4 مورد، جفت Increta (براساس جواب پاتولوژی) در 1 مورد و بقایای جفت در 1 مورد وجود داشت. اختلال انعقادی کلاً در 15 مورد وجود داشت که 7 مورد آن همراه با دکولمان جفت، 4مورد همراه با پره اکلامپسی شدید و یک مورد در بیمار مبتلا به لوسمی و 3 مورداختلال انعقادی بدون بیماری زمینه‌ای دیده شد .

در 5 مورد برای کنترل خونریزی عمل هیسترکتومی انجام گردید. 3مورد از بیماران با شوک مراجعه کردند که تحت عملیات احیا قرار گرفتند و موردی از مرگ در  بین مادران دیده نشد.

جدول  2- توزیع علل خونریزی شدید زودرس بعد از زایمان در  زایشگاه‌های شهر کرمانشاه ( 81-1380 ).

بحث :

در این مطالعه شیوع خونریزی زودرس شدید  پس از زایمان بر اساس نیاز به تزریق خون69/0 درصد بود. مواردی که  خونریزی  زودرس بعد از زایمان را براساس میزان خونریزی بیش از ^CC500 در نظر می‌گیرند، حدود 6 تا 7 برابر مواردی است که براساس نیاز به تزریق خون تعریف می‌گردد (6).

در مطالعه‌ای که در سال 1991 روی خانم‌هایی که زایمان واژینال داشتند، انجام شد و خونریزی را براساس کاهش 10% هماتوکریت تعریف کرده بودند، شیوع خونریزی  زودرس بعد از زایمان 9/3  درصد گزارش شد (6) .

در یک بررسی در انگلستان که EPPH ماژور  را براساس از دست‌دادن خون بیش از ^CC1000  بعد از زایمان تعریف کرده بودند، شیوع حدود 3/1 درصد به‌دست آمد(2).

درهیچ‌کدام از مطالعات قبلی شیوع  خونریزی زودرس بعد از زایمان براساس  نیاز به تزریق خون به تنهایی بررسی نشده است؛ بنابراین آمار ما تقریباً نزدیک به آمار بررسی در انگلستان (2) است (یعنی حدوداً نصف آمار انگلستان) که در آن مطالعه  از دست دادن بیش از ^CC1000  خون مد نظر بوده است . با توجه به اطلاعات ذکرشده مشخص می‌شود که خونریزی شدید زودرس بعد از زایمان یا در شهر کرمانشاه  شیوع فراوانی ندارد و یا  کمتر اقدام به تزریق خون می‌شود  که در هر حال، بالابودن مرگ ناشی از آن(4) احتمالاً به علل دیگری بوده است. در مطالعات Norris   و همکاران  بیان شده که مرگ ناشی از خونریزی بعد از زایمان به‌علت خونریزی شدید نبوده، بلکه کنترل غیرمؤثر خونریزی‌کم‌مداوم، باعث‌مرگ مادران‌بوده است‌(8).

در این مطالعه شیوع خونریزی شدید زودرس بعد از زایمان در زایمان واژینال  6/0 درصد و در موارد زایمان  سزارین  78/0 درصد بوده است. در یک بررسی،EPPH  به‌دنبال زایمان واژینال 4-2  درصد و به‌دنبال سزارین 6درصد گزارش شده است(7).

درهمه‌مطالعات  شیوع بیشتر  خونریزی زودرس بعد از زایمان به‌دنبال سزارین وجود دارد که در مطالعه ما نیز این تفاوت  وجود داشت. علت افزایش خونریزی زودرس بعد از زایمان به‌دنبال سزارین ممکن است به‌علت استفاده از داروهای شل‌کننده مانند هالوتان طی بیهوشی باشد و یا سزارین در خیلی از موارد به‌دنبال زایمان مشکل و  غیرطبیعی انجام می‌شود؛ بنابراین احتمال خونریزی به‌دنبال سزارین بیشتر خواهد بود .

در این مطالعه علل خونریزی شدید زودرس بعد از زایمان به‌ترتیب شیوع، آتونی رحم ، پارگی کانال زایمان، اختلالات انعقادی و چسبندگی غیرطبیعی جفت بود .

در یک بررسی دیگر در مورد علل خونریزی زودرس بعد از زایمان ،آتونی رحم در 50%، پارگی کانال زایمان در20%، اختلالات انعقادی در20% و چسبندگی غیرطبیعی جفت در 10-5% موارد ذکر شده است(5). در مطالعه‌ای دیگر که در شهر تهران انجام شده، اینرسی در 7/72% ، باقیماندن قسمتی از جفت در 6/12 درصد ، پارگی کانال زایمان در 9/5 درصد، هماتوم در 7/1 درصد، پارگی رحم در 4/1 درصد و اختلالات انعقادی در 1 درصد وجود داشت(9 ).

در یک بررسی  در کانزاس 90 درصد علت  خونریزی زودرس بعداززایمان را اینرسی و بعدپارگی کانال زایمان و باقیماندن جفت ذکر کرده‌اند(8).

در مطالعه‌ای دیگر در زیمبابوه 25%مرگ مادران بر اثر خونریزی مامایی بوده که40% به علت پارگی رحم و 30 % به علت آتونی رحم بوده است (10) .

در همه مطالعات، آتونی رحم بیش از 50 % علل خونریزی زودرس بعد از زایمان را تشکیل داده است. در مطالعه ما نیز آتونی رحم به‌طور کلی در 2/58%  موارد دیده شد.در مورد علل بعدی آن اختلاف نظر وجود دارد که به‌علت نوع روش نمونه‌گیری واختلاف در تعریف خونریزی زودرس بعد از زایمان بوده‌است(5و9). نژاد آسیایی دربعضی موارد به‌عنوان عامل خطر برای افزایش  خونریزی زودرس بعد از زایمان ذکر شده است(7).

 این تحقیق نشان داد خونریزی شدید زودرس بعد از زایمان در شهر ما شیوع بالایی ندارد و با توجه به‌ اینکه شایع‌ترین علل آن آتونی رحم و پارگی کانال زایمان بوده است، بنابراین با آموزش مداوم کادر درمانی می‌توان مرگ ناشی از خونریزی شدید زودرس بعد از زایمان  را کاهش داد .

تقدیر و تشکر:

از زحمات سرکار خانم دکتر قدس رزیدنت محترم زنان و خانم‌ها ساجدی، کروندی، امینی، رحیمی، علیپور و گلزار منش و آقای مهندس غلامرضا عبدلی کمال تشکر را داریم .