بهبود پورتال

گزارش اولین مورد پنومونی پنوموسیستیس کارینی در یک بیمارمبتلا به عفونت HIV از دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه

دکتر علیرضا جانبخش*؛ دکتر بابک صیاد*؛ دکتر علی میکائیلی **

چکیده :

سابقه و هدف : پنومونی پنوموسیستیس کارینی یکی از مهم‌ترین عفونت‌های فرصت‌طلب در مبتلایان به HIV/AIDS  بوده‌است و از علل مهم موربیدیتی و مرگ و میر در این بیماران محسوب می شود . ابتلاء‌به این بیماری اغلب نشان‌دهنده عمق تضعیف ایمنی و افت شمارش CD4 به کمتر از µL 200/ می باشد . ظن بالینی قوی و استفاده به موقع از روش‌های تشخیصی و درمانی کلید موفقیت در اداره این بیماری بالقوه کشنده است .

معرفی بیمار : بیمار مرد 25 ساله HIV مثبتی بود که در مهر ماه سال 1381متعاقب اقدام به خودکشی با تشخیص اولیه پنومونی آسپیراسیون به بیمارستان سینا  ارجاع شد. تشدید تنگی نفس ، بروز سیانوز ، تداوم تب و سرفه و عدم پاسخ مناسب به درمان‌های معمول موجب ظن بالینی به پنومونی پنوموسیستیس کارینی گردید که با بررسی خلط ثابت شد . بیمار علی‌رغم بهبود نسبی حال عمومی طی 2 هفته درمان ، متعاقب ترک بیمارستان دچار پسرفت بالینی گردید ودر کمتر از 24 ساعت پس از بستری مجدد فوت کرد .

نتیجه‌گیری : اگرچه ظن بالینی قوی امکان تشخیص بیماری را فراهم نمود، اما مرگ بیمار ممکن است در زمینه عدم‌تداوم مناسب درمان و یا بروز همزمان سایر روندهای فرصت طلب اتفاق افتاده باشد . از طرف دیگر حدوث چنین بیماری‌هایی می‌تواند نشان‌دهنده ورود اپیدمی HIV/AIDS  به مرحله جدیدی باشد و از آن پس باید درانتظار سایر روندهای فرصت‌طلب و بیماری‌های غیرمعمول در مبتلایان به عفونت HIV بود .

کلید واژه‌ها :HIV   ، پنوموسیستیس کارینی ، کرمانشاه.

** استادیار گروه بیماری‌های عفونی دانشکده پزشکی ، دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.

* * استادیار گروه میکروب شناسی دانشکده پزشکی ، دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.

* عهده‌دار مکاتبات: دکتر علیرضا جانبخش، گروه بیماری‌های عفونی و گرمسیری، بیمارستان سینا ، تلفن: 7234004.

مقدمه:

پنوموسیستیس کارینی عامل یکی از مهم‌ترین عفونت‌های فرصت‌طلب در مبتلایان به HIV/AIDS  بوده و از علل مهم موربیدیتی و مرگ و میر در این بیماران محسوب می‌شود . این عفونت همچنین در سایر شرایطی که منجر به تضعیف شدید سیستم ایمنی سلولی بشود، محتمل است . پنوموسیستوزیس  در زمینه عفونت HIV ،اغلب متعاقب تضعیف شدید ایمنی و کاهش شمارش CD4 به کمتر از µL 200/  تظاهر پیدا می‌کند(1و2). پنومونی شایع‌ترین سندروم بالینی ناشی از این ارگانیسم است که در بیماران با  HIV/ADIS اغلب سیرآهسته‌تری دارند. تب، تعریق ، کاهش وزن، خستگی و سرفه‌های خشک ممکن است تا هفته‌ها وجود داشته باشند. باید دانست که اغلب همزمانی پنوموسیستوزیس با سایر پاتوژن‌ها در مبتلایان به HIV/ADIS  موجب مغشوش‌شدن تظاهرات بالینی آن می‌شود. معاینه قفسه سینه اغلب طبیعی است. شایع‌ترین تظاهر رادیوگرافیک ریه یک انفیلتراسیون بینابینی منتشر و دو طرفه است که در 80% بیماران حادث می‌شود، اما انواع ناهنجاری‌ها از جمله انفیلتراسیون آلوئولر و فوکال، پلورال افیوژن، ندول، آتلکتازی،‌ضایعات سیستیک، پنوماتوسل، بول، کاویته و در شمار قابل‌ملاحظه‌ای از بیماران در اوایل سیر بیماری یک رادیوگرافی طبیعی ریه قابل مشاهده است(3). تشخیص پنومونی پنوموسیستیس کارینی با بررسی ترشحات تنفسی ازنظرکیست‌یاتروفوزویت ارگانیسم صورت می‌گیرد. رآژین‌هایی‌که به‌طورمعمول برای رنگ‌آمیزی نمونه‌ها مورد استفاده قرار می‌گیرند، شامل متنامین سیلور ، تولوئیدن بلو و Cresyl echt violet است که اختصاصاً دیواره کیست‌های ارگانیسم را رنگ می‌کنند و نیز رایت- گیمسا و سایر واریانت‌های آن که هسته را در تمامی مراحل چرخه زندگی ارگانیسم آشکار می‌کنند. سایر رآژین‌ها شامل رنگ‌آمیزی فلوروکروم غیر‌اختصاصی و پاپانیکولائو نیز مورد استفاده قرار می‌گیرند. روش رنگ‌آمیزی ایمونوفلورسانس با آنتی‌بادی‌های منولکونال از رنگ آمیزی‌های معمولی حساس‌تر است، اما هزینه بالایی دارد.PCR روی نمونه‌های تنفس در دست بررسی است و به‌نظر می‌رسد که بیشترین حساسیت را درشناسایی ارگانیسم داشته باشد(1و4). ازطرف‌دیگر، باید تأکید کرد که موفقیت در تشخیص این بیماری علاوه بر ظن بالینی قوی به چگونگی اخذ نمونه بستگی دارد. نمونه تنفسی ممکن است با گرفتن معمولی خلط به‌دست آید و یا با روش‌هایی مانند القای خلط، برونکوسکوپی و لاواژ برونکوآلوئولار (BAL) اخذ گردد که به‌ترتیب بر حساسیت آن‌ها افزوده می‌شود. بیوپسی ترانس برونشیال و بیوپسی باز ریه در شرایطی استفاده می‌شود‌که تشخیص سندرم پنومونی واجب بوده و پاسخBAL منفی باشد(4و5) .هیچیک از روش‌های کشت برای‌شناسایی ارگانیسم مفید واقع‌نمی‌شود(1) .

 درمان انتخابی پنوموسیستوزیس درتمامی سندروم‌های بالینی آن تریمتوپریم/ سولفامتوکسازول ( کوتریموکسازول ) است که با دوز15تا20میلی‌گرم به ازای هرکیلوگرم وزن در روز از تریمتوپریم در 3 یا 4 دوز منقسم تجویز می‌شود و در مبتلایان به HIV/AIDS تا 21 روز ادامه می‌یابد، اما در 50% از این بیماران منجر به عوارضی چون تب ، راش و اختلالات هماتولوژیک می‌شود که گاهی به قطع درمان می‌انجامد. رژیم‌های درمانی جایگزین در موارد شدید بیماری عبارتند از : پنتامیدین وریدی و تریمترکسات وریدی. در موارد خفیف تا متوسط بیماری می‌توان از رژیم‌هایی مانند تری‌متوپریم به‌علاوه داپسون و یا کلیندامایسین به‌اضافه پریماکین به‌عنوان جایگزین استفاده کرد . با توجه به تشدید اختلالات تنفسی با شروع درمان در پاره‌ای از موارد  لازم است در مبتلایان به بیماری شدید از پردنیزولون بصورت همزمان با کوتریموکسازول استفاده کرد(6و7) .

از آنجاکه پنوموسیستیس کارینی  شایع‌ترین عفونت فرصت‌طلب منجر به مرگ در  مبتلایان به ایدز محسوب شده و این بیمار نخستین مورد تشخیص داده شده پنومونی پنوموسیستیس کارینی  در کرمانشاه و در بیماران مبتلا به ایدز می باشد، بروز آن می‌تواند پیش‌درآمد وقوع مواردمشابه ونیز سایرروندهای فرصت‌طلب در این دسته از بیماران باشد؛ لذا به منظور جلب توجه وآشنائی پزشکان و دانشجویان پزشکی با این بیماری ، این مورد معرفی می‌شود .

معرفی بیمار :

بیمارمرد 25 ساله HIV مثبتی بود با سابقه اعتیاد استنشاقی از 11 سال قبل ، اقامت کوتاه مدت درمرکز بازپروری در 10 سال قبل و اعتیاد تزریقی از 7 سال قبل که در مهر ماه سال 1381 متعاقب اقدام به خودکشی با آمی‌تریپتیلین دچار کاهش سطح هوشیاری شده و در ICU بیمارستان امام خمینی (ره) بستری شده بود . چهار روز بعد متعاقب بهبود سطح هوشیاری دچار تنگی نفس، ضعف و بی‌حالی، تب، تعریق و سرفه خلط‌دار شد و سه روز بعد با تشخیص اولیه پنومونی آسپیراسیون در بیمارستان سینا پذیرش‌گردید. گرافی قفسه صدری در این زمان مؤید کدورت‌های منتشر غیر یکنواخت در هر دو ریه با نمای برونکو پنومونی بود(تصویر1) . در CBC، ‌لکوسیتوز خفیف با ارجحیت پلی‌مورفونوکلئر مشاهده گردید. بیوشیمی خون نرمال، تست‌های عملکرد کلیوی طبیعی و ESR: 20 mm/h گزارش‌شد. بیمار تحت درمان با سفتریاکسون و کلوگزاسیلین قرار گرفت، اما پس از پنج روز با رضایت شخصی بیمارستان را ترک‌کرد. چهار روز بعد مجدداً به‌علت تب، ضعف و بی‌حالی فزاینده و تنگی نفس پیشرونده به بیمارستان سینا اعزام گردید . در بدو بستری علیرغم شدت بیماری، هوشیار بود و همکاری خوبی داشت . درمعاینه c ? T:38.6 ، PR:100/min، RR:40/min و BP:115/75mmHg بود. روی زبان و

مخاط بوکال پچ‌های سفیدرنگی مشاهده‌گردید و سمع ریه‌ها مؤید خشونت صدای منتشر در هر دو ریه و رال واضح در قواعد ریتین بود و در اندام‌ها سیانوز انتهایی جلب توجه می‌کرد. بیمار ابتدائاً تحت درمان با سفتریاکسون و کلوگزایسیلین قرار گرفت. در پاراکلینیک CXR مؤید کدورت‌های منتشر و دو طرفه آلوئولر و انترستیشیل با گسترش پاراهیلار بود(تصویر2). در CBC شمارش WBC معادل
µL 10100/ با 90% پلی‌مورفونوکلئر مشاهده‌شد. بیوشیمی خون و تست‌های عملکرد کلیوی نرمال و ESR:32mm/h گزارش شد . روز بعد باتوجه به زمینه عفونت HIV، پیشرفت تنگی نفس و شواهد هیپوکسمی در معاینه و نیز نمای درگیری CXR با ظن بالینی به پنومونی پنوموسیستیس کارینی، نمونه خلط جهت بررسی از این نظر اخذ شد و درمان با کوتریموکسازول با دوز 20mgr/kg/d از تریمتوپریم در سه دوز منقسم شروع شد . همچنین با توجه به
 

بروز دیسفاژی و وجود شواهد کاندیدیازیس
دهانی درمان با فلوکونازل با دوز 100mgr دو بار در روز برای مداوای ازوفاژیت کاندیدیایی منظور شد و کلوگزاسیلین از رژیم آنتی‌میکروبیال کنار گذاشته شد. 48 ساعت بعد، با افزایش تنگی نفس و تشدید بالینی هیپوکسمی هیدروکورتیزون با دوز 100mgr هر 8 ساعت به رژیم درمانی بیمار اضافه شد . پس از دو روز حال عمومی بیمار رو به بهبودی رفت و تقریباً هفت روز پس از شروع کوتریموکسازول تب بیمار قطع شد . کشت‌های باکتریولوژیک خون، ادرار و خلط منفی شد. اسمیر خلط از نظر AFB در سه نوبت طی هفته اول بستری بیمار منفی گزارش گردید، اما بررسی خلط با روش رایت – گیمسا در روز ششم بستری بیمار مؤید ارگانیسم‌های پنوموسیستیس‌کارینی بود. ABG انجام شده در روز هشتم بستری که بهبود بالینی واضحی حادث شده بود به شرح ذیل گزارش گردید :

PH:7.32                          O2sat:78.6%    
 PO2:33.9mmHg            PCO2: 40mmHg  

نوبت چهارم اسمیر خلط بیمار از نظر AFB در روز دهم بستری یک مثبت (rare)گزارش شد که با توجه به بهبود حال عمومی بیمار ، مثبت کاذب تلقی شد . شمارش CD4 بیمار در روز سیزدهم بستری باروش فلوسایتومتری انجام شد که معادل 59/µL کزارش گردید. بیمار در روز شانزدهم بستری بارضایت شخصی بیمارستان را ترک کرد. .

 شش روز بعد مجدداً با تنگی نفس شدید به بیمارستان سینا ارجاع شد . در معاینه، بیمار، مسموم و تحریک پذیر بودو BP:100/60mmHg| RR:38/min | PR:120/min    T:36.5 ?c گزارش گردید. در قفسه صدری رتراکسیون بین دنده‌ای قابل مشاهده بود و رال واضح در قواعد هردو ریه مسموع بود . سیانوز انتهایی در اندام‌ها مشهود بود و ادم 3+ در اندام‌های تحتانی جلب‌توجه می‌کرد. ضمن شروع مجدد درمان پنوموسیستیس کارینی ، بیمار تحت پوشش رژیم آنتی‌میکروبیال وسیع الطیف با سفتریاکسون، جنتامایسین و مترونیدازول قرارگرفت، اما نتیجه‌بخش نبود و بیمار طی مدتی کمتر از 24ساعت فوت کرد .    

بحث :  

گرچه پنومونی پنوموسیستیس کارینی از عمده‌ترین عفونت‌های فرصت‌طلب در بیماران با HIV/AIDS محسوب می‌شود(1 و2)‌، اما بیمار گزارش ما ،‌اولین مورد ثابت‌شده پنوموسیستوزیس در دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه می‌باشد .این امر ممکن است دلایل متعددی داشته باشد . نخست آنکه تظاهرات بالینی و بیماری‌های فرصت‌طلبی که درHIV/AIDS مشاهده می‌شود از یک منطقه جغرافیایی به منطقه دیگر متفاوت است. گرچه تمام بیماری‌های فرصت‌طلب ممکن است در سراسر جهان در مبتلایان به HIV/AIDS رخ دهد، ولی اهمیت و شیوع نسبی پاره‌ای از بیماری‌ها ممکن است در مناطق گوناگون متفاوت باشد . مثلاً ‌پنومونی پنوموسیستیس کارینی و سارکوم کاپوزی که ازبیماری‌های فرصت‌طلب عمده در آمریکای شمالی محسوب می‌شوند، ‌در آفریقا کمتر شایع هستند(8) . شاید شیوع پنوموسیستوزیس در کشور ما هم کم باشد .دوم آنکه اپیدمی HIV/AIDS درکشور و استان ما نو پا است . از شناسایی اولین بیمار مبتلا به عفونت HIV در استان کرمانشاه کمتر از 8 سال می‌گذرد . شاید پس از این در مبتلایان به عفونت HIV باید شاهد تظاهراتی باشیم که حاکی از تضعیف شدید سیستم ایمنی است و بالاخره باید به کمبود امکانات تشخیصی پنومونی پنوموسیستیس کارینی، از روش‌های اخذ نمونه‌های تنفسی گرفته تا شیوه‌های رنگ آمیزی که نیازمند امکانات و تجربیات بیشتر است، اشاره کرد.

در بیمار ما ، زمینه عفونت HIV، سابقه طولانی‌مدت، رفتار پرخطر و مشکلاتی مانند تنگی نفس، ضعف، بی‌حالی،‌تب، تعریق وسرفه ،‌عدم پاسخ مناسب به درمان‌های معمول و پیشرفت شواهد اختلال عملکرد تنفسی مانند تشدید تنگی نفس و بروز سیانوز از یک طرف و رادیوگرافی‌های سریال دال بر پیشرفت انفیلتراسیون بینابینی و آلوئولر منتشر همگی تأییدی بر ظن بالینی صحیح به پنومونی پنوموسیستیس‌کارینی بود که نهایتاً با بررسی اختصاصی خلط به اثبات رسید، اما به استثنای شمارش پایین (59/µL)CD4  سایر بررسی‌های آزمایشگاهی کمک چندانی در جهت‌گیری تشخیصی ننمودند . وجود سرفه خلط‌دار به نفع تشخیص پنومونی پنوموسیستیس کارینی نبود که می‌تواند نشانی از همزمانی سایر پاتوژن‌های تنفسی باشد.

 اضمحلال حال عمومی بیمار پس از ترک بیمارستان و نهایتاً‌ مرگ بیمار ممکن است به‌دلیل عدم تداوم درمان مناسب بوده باشد، اما دلایل دیگری نیز در این زمینه محتمل است؛ مثلاً ‌همزمانی با عفونت‌های دیگر و نیز سایر روندهای فرصت‌طلب مانند مایکوباکتریوز سلی و یا غیرسلی که مورد اخیر خصوصاً با توجه به شمارش پایین (59/µL)CD4 و یک نوبت مثبت‌شدن اسمیر خلط از نظر AFB قابل‌طرح است .

بروز اولین مورد پنومونی پنوموسیستیس کارینی در کرمانشاه می‌تواند نشان‌دهنده ورود اپیدمی HIV/AIDS به مرحله جدید سیر و پیشرفت خود باشد و لازم است پزشکان، دانشجویان، پرستاران و

مسئولین بهداشتی توجه ویژه به آن داشته باشند و در موارد مشابه احتمال این بیماری را در نظر گیرند ، از سوی دیگر بایستی منتظر سایر روندهای فرصت‌طلب و بیماری‌های غیرمعمول در بیماران HIV مثل سارکوکاپوزی ، توکسوپلاسموز ،بیماری ناشی از  CMV و عفونت‌های قارچی باشیم .

References :

1. Walzer PD. Pneumocystis carinii: In: Mandell GL| Bennett JE| Dolin R| editors. Principles & practice
    of infectious diseases.  Vol 2| 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone: 2000| P. 2781 – 95.

2. Staats JA| Sheran M| Herr R. Adolescents & adults care management of AIDS: indicator diseases:
    In: Ungvarski PJ| Flaskerud JH| editors. HIV/AIDS. 4th ed. Philadelphia: WB Sanders Co; 1999|
    P. 194 – 254.

3. Falloon J. Pulmonary manifestation of HIV infection: In: Mandell GL| Bennett JE| Dolin R| editors.
    Principles & practice of infectious diseases. Vol 1| 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000|
    P.1415 – 25.

4. Walzer PD. Pneumocystis carinii infection: In: Braunwald E| Fauci AS| Kasper DL| editors. Principles
    of internal medicine. Vol 1| 15th ed. New York: McGraw – Hill; 2001| P. 1182 – 4.

5. Leoung GS. Pneumocystis carinii Pneumonia: In: Cohen PT| Sande MA| Volerding PA| editors.
     The AIDS knowledge base. 3^rd ed. Philadelphia: Litppincott Williams & Wilkins; 1999| P.721-60.

6. Masur H. Pneumocystosis: In: Dolin R| Masur H| Saag MS| editors. AIDS therapy. 1^st ed. New York:
    Churchill Livingstone; 1999| P. 291-306.

7. Huang L| Stansell JD. Pneumocystis carinii Pneumonia: Sand MA| Volberding PA. The medical
    management of AIDS. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 1999| P.305–330.

8. Del Rio C| Curran JW. Epidemiology & prevention of AIDS & HIV infection: In: Mandell GL|
    Bennett JE| Dolin R. Principles & Practice of infectious diseases. Vol 1| 5th ed. Philadelphia: Churchill
    Livingstone: 2000| P.1340-68.