بهبود پورتال

 ارزش تشخیصی سی تی اسکن با قدرت تحلیلی بالا در سل فعال ریوی

دکتر نازنین فرشچیان*؛ دکتر سیاوش وزیری**

چکیده :

سابقه و هدف :‌ بیماری سل بی‌تردید یکی از معضلات جامعه ما و ممالک درحال پیشرفت است. تشخیص به‌موقع سل ریوی در پیشگیری از مرگ و ابتلای بیماران ارزش فراوان دارد. این بررسی به منظور تعیین ارزش تشخیصی سی‌تی‌اسکن با قدرت تحلیلی بالا (HRCT) در سل فعال ریوی انجام شده است.

مواد و روش‌ها: مطالعه به‌شکل کارآزمایی بالینی و از نوع تشخیصی صورت گرفت. روش نمونه‌گیری به شیوه نمونه در دسترس بود.  حجم نمونه با استخراج حساسیت HRCT در مطالعه قبلی و استفاده از فرمول مربوطه مشخص شد . 114 بیمار شامل 70 مرد و 44 زن با میانگین سنی 45 سال با علایم بالینی مشکوک به سل توسط دستگاه سی‌تی‌اسکن زیمنس اسکن شدند و نتیجه این اسکن با نتایج به‌دست آمده از آزمایش‌های پاراکلینیکی نظیر اسمیرخلط، اسمیر حاصل از نمونه برونکوآلوئولارلاواژ و کشت خلط (به‌عنوان استاتدارد طلایی) مقایسه شد و سپس حساسیت، ویژگی، صحت، ارزش اخباری مثبت و منفی HRCT  و ضریب توافق آن و روش‌های پاراکلینیکی مشخص گردید.

یافته‌ها : از بین 114 فرد بررسی‌شده در 20 بیماری که با HRCT سل فعال ریوی نشان داده شده بود، بررسی آزمایشگاهی نیز مثبت بود.  در دو بیماری که در HRCT سل فعال را نشان داده بود، بررسی آزمایشگاهی منفی بود.  در یک بیماری که در HRCT  سل فعال منفی گزارش شده بود، بررسی آزمایشگاهی مثبت و در 91 مورد باقی‌مانده هم HRCT و هم بررسی آزمایشگاهی از نظر سل منفی بودند.

در این مطالعه میزان حساسیت، ویژگی، صحت،  ارزش اخباری مثبت و  ارزش اخباری منفی HRCT به‌ترتیب برابر 2/95، 8/97، 3/97، 9/90 و 9/98 درصد بود. ضریب توافق آن با روش‌های پاراکلینیکی 9/0 به‌دست آمد.

بحث: این مطالعه نشان داد که HRCT دارای حساسیت و ویژگی بالایی در تشخیص سل فعال ریوی است و باتوجه به میزان بروز بالای سل در استان کرمانشاه و وجود مهارت لازم در تفسیر HRCT برای تشخیص سل ریوی می‌توان از آن به‌عنوان یک روش تشخیصی سریع در سل فعال ریوی خصوصاً‌ در بیماران با اسمیر منفی استفاده نمود.

کلیدواژه‌ها: سل ریوی،  سی تی اسکن با قدرت تحلیلی بالا (HRCT)، کشت،  اسمیر، کرمانشاه.

« دریافت:7/6/1383      پذیرش: بهار 1384 »

* استادیار گروه رادیولوژی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.

** استادیار گروه عفونی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.

* عهده‌دار مکاتبات: کرمانشاه ، خیابان نقلیه، بیمارستان امام خمینی (ره)، بخش رادیولوژی، تلفن : 7285054-0831

مقدمه:

تشخیص به‌موقع سل ریوی در پیشگیری از مرگ و ابتلای بیماران ارزش خاصی دارد(1). درحال حاضر برای تشخیص سل ریوی فعال در بیماران می‌بایست حداقل سه نوبت اسمیر خلط در طول سه روز متوالی از بیمار تهیه شود و رنگ‌آمیزی اسید فاست گردد. جواب هر نوبت 48-24 ساعت پس از نمونه‌گیری آماده می‌شود. نظر به اینکه حضور 10000 ارگانیسم در هر میلی‌لیتر خلط برای مثبت‌شدن اسمیر لازم است، لذا در افراد اسمیر منفی مشکوک به سل ریوی،‌ اسمیر  شیره معده و نمونه برونکوآلوئولارلاواژ اخذ می‌گردد و این اقدامات نیز حداقل 4-3 روز روند تشخیصی را  به تأخیر می‌اندازد و سرانجام اینکه چون منفی‌شدن اسمیرهای خلط، شیره معده، نمونه برونکوآلوئولر لاواژ، ‌سل ریوی را رد نمی‌کند، نظر قطعی در این خصوص مؤکول به اخذ نتیجه کشت خواهد شد که تقریباً 6 هفته به‌طول می‌انجامد(2). از مطالب ذکرشده به‌خوبی پیداست که جز در موارد اسمیر مثبت سل ریوی که حدود 5-4 روز اخذ نتایج آن طول می‌کشد، در سایر حالات 6-1 هفته تأخیر تشخیصی وجود دارد(2). دراین میان رادیوگرافی قفسه سینه نقش مهمی در بررسی بیماران مبتلا به سل ریوی فعال دارد، اما دارای محدودیت هم می‌باشد. اشتباهات تشخیصی سل اولیه برمبنای CXR بالغ بر 30 درصد می‌باشد. همچنین علایم سل ثانویه در این رادیوگرافی به‌طور شایع مخفی می‌ماند، به‌نحوی که در مطالعات انجام‌شده، فعالیت مجدد سل فقط در 59درصد موارد در یک گرافی قفسه سینه تشخیص داده می‌شود(1). یکی دیگر از راه‌های تصویربرداری که می‌تواند در این بیماران مورد استفاده قرارگیرد، سی‌تی‌اسکن با قدرت تحلیلی بالا (HRCT) می‌باشد؛ چرا که HRCT حساسیت بیشتری نسبت به رادیوگرافی قفسه سینه در تشخیص ضایعات کوچک پارانشیمال و مدیاستینال دارد و به‌علاوه در تشخیص وسعت ضایعات دقت بیشتری نسبت به گرافی ساده دارد(6). درمطالعات مختلف انجام‌شده بر نقش کلیدی HRCT در تشخیص سل ریوی تأکید شده است(7-3). این بررسی به منظور تعیین ارزش تشخیصی HRCT در سل فعال ریوی در مرکز آموزشی درمانی امام خمینی (ره) وابسته به دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه در سال 1381 انجام شد .

مواد و روش‌ها:

مطالعه حاضر به‌ روش کارآزمایی بالینی و از نوع تشخیصی انجام شده است. حجم نمونه بر اساس حساسیت 15/96 درصد ( 7 ) و ضریب اطمینان 95درصد و دقت 5درصد با استفاده از فرمول مربوطه محاسبه شد و 114 بیمار مورد بررسی قرار گرفتند. جمعیت مورد مطالعه عبارت بودند از 114 بیمار مراجعه‌کننده به مرکز آموزشی درمانی امام خمینی (‌ره) کرمانشاه درسال 1381  که توسط متخصص عفونی معاینه شده‌بودند و علایم بالینی مشکوک به سل فعال ریوی نظیرکاهش وزن، ‌سرفه، خلط و تعریق داشتند و گرافی قفسه سینه آن‌ها طبیعی و یا مشکوک گزارش شده بود. از این بیماران  70 نفر مرد و 44 نفر زن بود و میانگین سنی آن‌ها 45 سال بود. با درخواست متخصص عفونی از تمام بیماران توسط یک دستگاه سی تی اسکن زیمنس مدل ARTX  ،موجود در بیمارستان، اسکن به‌عمل آمد. مقاطعHRCT با ضخامت 2 میلی‌متر و درپایان دم تهیه و از ریه هربیمار مقاطع متعدد فراهم شد . جز در مواردی که مشکوک به وجود ضایعه مدیاستینال بود، سی‌تی‌اسکن‌ها بدون تزریق کنتراست انجام شدند . سپس تمامی این سی‌تی‌اسکن‌ها توسط یک نفر متخصص رادیولوژی این مرکز که از احتمال وجود TB در بیماران بی‌اطلاع بود، گزارش گردید و در صورت وجود علایم زیر در HRCT احتمال سل فعال ریوی در بیماران مطرح شد :

1- کدورت های آلوئولار با شدت متفاوت؛

2- وجود حفره؛

3- ندول های سنتری لوبولار و کدورت‌های خطی منشعب‌شونده (Tree in bud) که نشانه انتشار اندوبرونکیال عفونت است؛

4- ندول‌های کوچک با حدود مشخص که ناشی از فرم میلیاری یا انتشار هماتوژن است؛

5- پلورال افیوژن و

6- لنف نودهای بزرگ با مرکز نکروزه(3، 5و6 ).

سپس از تمام بیماران(12نفر) اسمیر خلط و یا درصورتی‌که امکان گرفتن خلط از بیماران وجود نداشت، اسمیر نمونه حاصل از برونکوآلوئولارلاواژ (دو نفر) در سه نوبت و در سه روزمتوالی به‌عمل آمد و رنگ‌آمیزی اسید فاست شد. از بین این افراد 12 نفر (از دو بیمار BAL شده) دارای اسمیر خلط مثبت بودند . با توجه به اینکه در صورت مثبت‌بودن اسمیر تشخیص سل قطعی است، این افراد مسلول در نظر گرفته شدند . سپس از 102 بیمار باقی‌مانده که اسمیر خلط منفی داشتند، کشت خلط به‌عنوان استاندارد طلایی انجام شد . از این افراد هم 9 نفر کشت مثبت و باقی کشت خلط منفی داشتند(جمعاً 21 بیمار و 93 نفر سالم). سپس جواب‌های به‌دست‌آمده از اسمیر و کشت خلط با نتایج HRCT  مقایسه شدند و حساسیت،‌ ویژگی، صحت و ارزش اخباری مثبت و منفی HRCT تعیین شد و با استفاده از ضریب KAPPA میزان توافق HRCT و روش‌های فوق در تشخیص سل فعال  محاسبه گردید.

یافته‌ها:

در این مطالعه از میان 114 نفر بیمار بررسی‌شده با علایم مشکوک به سل فعال ریوی در 20 بیماری که HRCT علایم سل فعال ریوی را نشان داده بود ، بررسی آزمایشگاهی از نظر باسیل نیزمثبت بود . در 2 بیماری که با HRCT سل فعال نشان داده شده بود، بررسی‌های آزمایشگاهی از نظر سل منفی بود. در یک بیماری که HRCT علایم سل فعال را نشان نداده بود، بررسی آزمایشگاهی مثبت بود و در 91 مورد باقی‌مانده هم درHRCT و هم در بررسی آزمایشگاهی از نظر باسیل سل منفی گزارش شد.

جدول1 نشان می‌دهد که از 92 بیماری که دارای نتیجه HRCT منفی بودند، 91 نفر از آن‌ها نتایج آزمایشگاهی منفی نیز داشتند و از 22 بیماری که HRCT مثبت داشتند، 20 بیمار دارای نتایج آزمایشگاهی مثبت بودند. 

در این مطالعه از بین 114 بیمار مبتلا ، 12 نفر اسمیر مثبت و 9 نفر کشت خلط مثبت داشتند که این 21 نفر بیماران ما را تشکیل می‌دادند و 93 نفر از نظر

جدول 1- توزیع نتایج HRCT و روش‌های آزمایشگاهی در تشخیص سل فعال ریوی در بیماران  مراجعه‌کننده به مرکز آموزشی درمانی امام خمینی (ره) شهر کرمانشاه در سال 1381.

آزمایشگاهی علامتی به نفع سل نداشتند .

در این بررسی حساسیت، ویژگی، صحت، ارزش اخباری مثبت و ارزش اخباری منفی HRCT به‌ترتیب 2/95، 8/97، 3/97، 9/90و 9/98 درصد تعیین شد و ضریب توافق HRCT و بررسی‌های آزمایشگاهی 9/0 به‌دست آمد.

بحث :‌

در این مطالعه حساسیت HRCT درتشخیص بیماری سل فعال ریوی 2/95 درصد به‌دست آمد که به یافته بخشایش و همکاران  (15/96%) بسیار نزدیک و به یافته  Lee و همکاران (92 %) نزدیک می‌باشد(5و7). این میزان بالای حساسیت نشان‌دهنده آن است که HRCT دارای قدرت تشخیصی بالایی در بیماری سل فعال ریوی است و هرچند که علایم مطرح‌شده در سل فعال ریوی ممکن است در بیماری‌های دیگری نظیر عفونت‌های قارچی و یا حتی بدخیمی‌ها نیز دیده شوند (‌3 و 4)، در بیماران با علایم بالینی پیشنهاددهنده سل ریوی خصوصاً در موارد اسمیر منفی بیماری که تشخیص قطعی به بررسی‌های تکمیلی دیگری نظیر کشت خلط نیاز دارد و این بررسی‌ها نیز سبب صرف هزینه قابل‌توجه و سپری‌شدن زمان طولانی و به تأخیرافتادن روند تشخیص و شروع درمان می‌شوند، می‌توان از آن به‌عنوان یک روش سریع پیشنهاد دهنده سل فعال استفاده نمود. ویژگی HRCT در این مطالعه 8/97 درصد بود، در حالی که در بررسی Lee و همکاران 76درصد و در بررسی بخشایش و همکاران 50درصد گزارش‌شده‌است(5 و7). با توجه به اینکه این تفاوت نمی‌تواند به‌علت اختلاف در دستگاه‌های مورد استفاده باشد (چرا که تمامی این دستگاه‌ها قادر به تهیه مقاطع نازک 2 میلی‌متری هستند) و نیز با توجه به میزان بروز سالانه 14/8 درصد هزار سل ریوی دراستان کرمانشاه(گزارش مرکز بهداشت استان) که به میزان بروز سالانه سل در کشور نزدیک می‌باشد، احتمال دارد که این تفاوت به‌علت میزان آشنایی
بالا با علایم سل فعال ریوی در HRCT و افزایش مهارت در تفسیر HRCT با توجه به گذشت زمان باشد؛ بدین‌ترتیب می‌توان نتیجه گرفت که با توجه
به حساسیت،‌ ویژگی و سایرمعیارهای ارزش تشخیصی و ضریب توافق به‌دست آمده و نظر به صرفه‌جویی در هزینه و وقت می‌توان از HRCT به‌عنوان یک روش جایگزین در تشخیص سریع سل فعال ریوی خصوصاً در موارد اسمیر منفی استفاده نمود.

باتوجه به اختلاف در ویژگی HRCT در این مطالعه و مطالعات دیگران(5و7) ادامه مطالعه حاضر در ابعاد وسیع‌تر و با تعداد بیشتر بیماران جهت تشخیص علت دقیق این اختلافات توصیه می‌شود. 

تشکر و قدردانی:

از کلیه بیمارانی که با همکاری خود امکان چنین بررسی را مقدور ساختند و نیز از همکاران آزمایشگاهی و همچنین از خانم افسانه رئیسیان برای همکاری در تایپ این مقاله صمیمانه تشکر و قدردانی می‌شود.