بهبود پورتال

بررسی عوارض قلبی عروقی ومغزی در افراد با فشار خون بالای نرمال

در شهر کرمانشاه (81-1378)

دکتر علیرضا رای*؛ دکتر محمدرضا سعیدی*؛ دکتر منصور رضایی**

سابقه و هدف: فشارخون بالای نرمال به فشارخونی اطلاق می‌گردد که فشار سیستولیک بین 130 تا139 میلی‌متر جیوه و فشار دیاستولیک بین 89-85 میلی‌مترجیوه باشد. فشارخون بالای نرمال  با افزایش بیماری‌های قلبی عروقی به میزان دو برابر نسبت به افرادی با فشارخون بهینه (80/120میلی‌متر جیوه) گزارش شده است. دراین مطالعه سعی شده است که میزان عوارض قلبی عروقی مغزی درمدت 4سال درافرادی که دارای فشارخون بالای نرمال بودند، بررسی شود و تعداد افرادی را که پس از مدت 4 سال دارای فشارخون نرمال یا پاتولوژیک گردیده بودند، مشخص شود.

مواد وروش‌ها:‌ در این مطالعه 220 نفر که  در سال 1377 دچار فشارخون بالای نرمال بودند و به‌صورت تصادفی وخوشه‌ای در سرتاسر شهرکرمانشاه در طرح فشارخون تشخیص داده شده بودند، مجدداً مورد بررسی قرار گرفتند. 197 نفر ازاین افراد مورد مطالعه قرار گرفتند و23  نفر از مطالعه حذف شدند. این افراد در 2 نوبت مورد ارزیابی فشارخون قرار گرفته ومیزان قد، وزن و BMI  آن‌ها تعیین شد. سابقه عوارض مغزی، انفارکتوس قلبی وآنژین ناپایدار از طریق پرونده‌های پزشکی در بیمارستان‌های مختلف شهر کرمانشاه و با توجه به CT scan مغزی ونوار قلب وآنژیوگرافی این افراد مورد بررسی قرار گرفت.

یافته‌ها: 5/56 درصد این افراد را مردان و 5/43 درصد را زنان تشکیل می‌داد. 38 درصد افراد با فشارخون بالای نرمال دچار فشار خون پاتولوژیک بیش از 90/140 میلی‌متر جیوه شده بودند که 33 درصد این افراد با فشارخون پاتولوژیک در مرحله اول فشارخون و5درصد در مرحله دوم یا بالاتر فشارخون قرار داشتند. 1/14 در صد افراد با فشارخون بالای نرمال  دچار حوادث قلبی عروقی و5/4 درصد دچار حوادث مغزی شده بودند.

بحث: میزان فشارخون بالای نرمال درسطح شهرکرمانشاه تقریباً‌ برابر آمارهای جهانی است (16درصد). ‌باتوجه به اینکه میزان شیوع حوادث قلبی عروقی ومغزی تقریباً برابر مرحله اول فشارخون می‌باشد، این افراد باید شدیداً تحت پی‌گیری  قرارداشته باشند. ضمناً‌ میزان شیوع حوادث قلبی عروقی در زنان با فشارخون بالای نرمال بیش ازمردان بود که این ارتباط از نظر آماری معناداربود (05/0P<)‍‍.‍ همچنین سابقه مصرف سیگار وBMI  به‌صورت معناداری باعث افزایش حوادث قلبی عروقی درافراد بافشارخون بالای نرمال شده بود(05/0P< ) که باید بر این دونکته در  تغییر سبک زندگی در افرادی با فشارخون بالای نرمال تأکید نمود.

کلیدواژه‌ها: فشاربالای نرمال،  حوادث قلبی عروقی ، حوادث عروق مغزی، کرمانشاه.

« دریافت:       15/4/83      پذیرش: زمستان 1383»

* استادیار قلب و عروق و عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.

** 

دکترای آمار زیستی و عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.

*عهده دار مکاتبات: کرمانشاه، مرکز آموزشی درمانی  شهیدبهشتی، تلفن:7222400-0831.

مقدمه:

فشارخون از دیرباز به عنوان یکی از مهم‌ترین پارامترهای فیزیولوژیک بدن انسان شناخته شده است. در امریکا در سال 1997 حدود 100 میلیون ویزیت را به خود اختصاص داده است(1)‌.

فشارخون بالای 90/140 میلی‌متر جیوه به عنوان فشارخون پاتولوژیک وفشارخون سیستولیک
بین 139-130 میلیمتر جیوه و یا فشارخون دیاستولیک بین 89-85 میلی متر جیوه به عنوان فشارخون بالای نرمال (High Normal) درنظرگرفته می‌شود.

فشارخون بالای نرمال باعث افزایش بیماری‌های قلبی‌عروقی به میزان دو برابر فشارخون بهینه
(Optimal) معادل 80/120 میلی‌متر جیوه میگردد(2)‌.

درمطالعه دیگری Sineornet نشان‌داد که فشارخون بالای نرمال با افزایش خطر بالای حوادث قلبی‌عروقی وهیپرتروقی بطن چپ در ارتباط است
(3).

این مطالعات باعث شد که فشارخون پایین تر از 90/140 میلی‌متر جیوه که قبلاً به سه سطح فشارخون تقسیم می‌گردید، در تقسیم‌بندی گزارش هفتم کمیته جلوگیری، تشخیص ودرمان فشارخون
(J. N. C.7) ‌به دوسطح تقلیل یابد. درتقسیم بندی J.N.C.7  فشارخون نرمال و بالای نرمال باهم ادغام شده است و به‌نام مرحله پیش فشارخون
(Pre  hypertension )  از آن نام برده شده است(4).

اهمیت تقسیم‌بندی فوق به این علت است که افراد گروه پیش‌فشارخون باید تحت درمان تغییر سبک زندگی قرارگیرند. حتی در افراد دیابتی وافراد با بیماری کلیوی سطح درمان فشارخون درحد
80/130 میلی متر جیوه می باشد.

این مطالعات نشان‌دهنده دقت بیشتر در سطحی از فشارخون است که قبلاً به عنوان فشارخون نرمال از آن نام برده می‌شد.  شیوع فشار خون بالای نرمال در دنیا مورد بررسی قرارگرفته‌است. میزان فشارخون بالای نرمال در اسپانیا 16 ودر امریکا20درصد گزارش شده‌است. شیوع فشارخون بالای نرمال درسطح شهر کرمانشاه درمطالعه‌ای که 4 سال قبل انجام گرفته حدود 16درصد درافراد بالای 20 سال برآورد گردیده است. در این مطالعه سعی شده که عوارض قلبی عروقی ومغزی در افراد با فشارخون بالای نرمال به مدت 4 سال درسطح شهرکرمانشاه بررسی شود و تعداد افرادی که بعد از گذشت 4 سال در بین این افراد دچار فشار پاتولوژیک بالای
90/140 گردیده بودند، مشخص گردد.

درصورتی که بتوان دراین مطالعه ارتباط نزدیکی را بین فشارخون بالای نرمال وعوارض قلبی عروقی به‌دست آورد، باید در مطالعات دیگر ارتباط بین درمان فشارخون بالای نرمال چه به‌صورت دارویی و چه به‌صورت تغییر سبک زندگی همراه با کاهش عوارض قلبی عروقی بررسی نمود.

مواد و روش‌ها:

این مطالعه توصیفی ازنوع مطالعه طولی پیگیری
(Follow up study)‌ می‌باشد. در سال 1378 حدود 1900 نفر از افراد بالای 19 سال شهر کرمانشاه به صورت تصادفی و خوشه‌ای از سطح شهر انتخاب شدند و در دو نوبت تحت اندازه‌گیری فشارخون قرارگرفتند. دراین مطالعه 16 درصد افراد(220 نفر) دارای فشارخون بالای نرمال بودند. بعد از چهار سال(سال 1381) 197نفر از این افراد مجدداً توسط دو نفر از دانشجویان پزشکی آموزش‌دیده مورد بررسی قرارگرفتند و در دو نوبت فشارخون آن‌ها اندازه‌گیری شد. 23 نفر از این افراد به علت مهاجرت از شهر و یا تغییر نشانی از مطالعه حذف شدند و فقط 197 نفر مورد بررسی قرار گرفتند. در روز قبل از اندازه‌گیری فشارخون به این افراد اطلاع داده شد که نیم ساعت قبل از گرفتن فشارخون در ساعت مقرر استراحت کامل نمایند و از مصرف سیگار و مواد دارای پرهیز کنند. برای گرفتن فشارخون از صندلی دسته‌دار استفاده شد و در تمام افراد در حالت نشسته و به‌صورتی که دست فرد کنار بدن وموازی قلب قرار داشت، اندازه‌گیری فشارخون به‌عمل آمد. صدای اول کورتکوف به عنوان فشارسیستول وصدای پنجم کورتکوف به عنوان فشارخون دیاستول در نظر گرفته شد.  دستگاه‌های اندازه‌گیری فشارخون ازنوع جیوه ای بودند.

قد و وزن و BMI نمونه‌ها اندازه‌گیری شد. سابقه حوادث مغزی با درنظرگرفتن تاریخچه بستری افراد و بررسی Ct.scan انجام شد. بروز حوادث قلبی عروقی ازجمله آنژین ناپایدار وانفارکتوس میوکارد با بررسی سوابق پزشکی این افراد، ازجمله نوار قلب وآنژیوگرافی عروق کرونر و پرونده‌های آن‌ها در بیمارستان‌های شهید دکتر بهشتی وامام علی(ع) بررسی شد. بیست نفر ازاین افراد بعلت مهاجرت از شهر و یا وجود دیابت از مطالعه حذف‌گردیدند. بعد از انجام مطالعه تمام یافته‌ها وارد کامپیوتر گردید و مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

یافته‌ها:‌

دراین مطالعه 197 نفر(5/56 درصد مرد و5/43 درصد زن) موردبررسی‌قرارگرفتند. سن افراد تحت بررسی 12±40 سال بود. 73 درصد افراد متأهل|
5/18درصد مجرد و 5/8 درصد بیوه بودند.

38درصد افراد با فشارخون بالای نرمال دچار فشارخون بالای 90/140 میلی‌متر جیوه گردیده بودند. 33 درصد به فشارخون مرحله اول، 5/4درصد مرحله دوم و5/0 درصد به فشار خون مرحله سوم یا بالاتر دچار شده بودند. 62 درصد افراد همچنان فشارخون بالای نرمال داشته، ولی هیچ‌کدام دارای فشارخون نرمال نبودند(جدول1). شیوع حوادث مغزی در مبتلایان به فشار خون بالای نرمال در جدول 2 نشان داده شده است. درمیان 170 بیمار زیر 65 سال ازنظر حواث قلبی عروقی، 7/13 درصد زنان زیر 65 سال، 5/5 درصد مردان زیر 65 سال و8/8 درصد کل افراد زیر 65 سال دچار حوادث انفارکتوس میوکارد

جدول1- شیوع انواع فشارخون در مبتلایان به فشار خون بالای نرمال.

جدول2- شیوع حوادث مغزی در مبتلایان به فشارخون بالای نرمال(بدون در نظر گرفتن سن).

وآنژین ناپایدار گردیده بودند که این حوادث در دو
گروه زنان ومردان زیر 65 سال تفاوت معناداری را نشان داد(05/0P<)(جدول3). ‌میزان Cva   در افراد زیر 65 سال در مردان یک و در زنان 4/1 درصد و در کل افراد زیر 65 سال2/1 درصد بود. میزان انفارکتوس حاد میوکارد و آنژین ناپایدار در مردان، زنان و کل افراد بالای 65سال به‌ترتیب 4/21 و9/76 و1/48 درصد بود(005/0P<).

 میزان حوادث مغزی درمردان | زنان و کل افراد بالای 65 سال به‌ترتیب 6/28، 1/23 و 9/25 درصد بود. حوادث قلبی عروقی در افراد سیگاری  5/17 درصد و در غیرسیگاری‌ها 2/13 درصدبود(05/0P<) (جدول 4).

شیوع فشارخون باBMI  رابطه معناداری داشت، به‌طوری‌که در افراد با BMI زیر 19 شیوع فشارخون 3/28 و در افراد با BMI بالای 27، 52 درصد بود
(05/0P<).

جدول 3- توزیع فراوانی عوارض قلبی – عروقی در افراد با فشارخون بالای نرمال High normal برحسب گروه سنی وجنسی

جدول 4- توزیع فراوانی حوادث مغزی در افراد با فشارخون بالای نرمال برحسب گروه سنی وجنس

بحث:

میزان فشار خون بالای نرمال در شهر کرمانشاه حدود 16 درصد تخمین زده می‌شود که این میزان با آمارهای آقای بنگاس دراسپانیا وآمارهای مربوط به امریکا هماهنگی دارد.

دراین مطالعه نشان‌داده‌شد که در بین افراد مبتلا به فشارخون بالای نرمال 57/4 درصد دچار عوارض مغزی و2/14 درصد دچار عوارض قلبی بدون درنظرگرفتن سن گردیده بودند.هنگامی که این عوارض با در نظر گرفتن سن مورد تجزیه وتحلیل قرارگیرد، میزان عوارض مغزی در افراد بالای 65سال با فشارخون بالای نرمال تقریباً 26 درصد و میزان حوادث قلبی عروقی 48 درصد بوده به دست می‌آید. این مسأله مؤید ارتباط آماری معنادار بین سن، عوارض قلبی عروقی ومغزی وفشارخون بالای نرمال می‌باشد(01/0P<).

ارتباط بین فشارخون بالای نرمال وعوارض قلبی عروقی ومغزی در دنیا به‌صورت متفاوت گزارش شده است.

درمطالعه‌ای که در بین 000،420 نفر در سنین
25-6 سال انجام شد، شانس سکته‌های مغزی در افرادی‌که فشارخون دیاستولیک 85میلی‌متر جیوه داشتند، تقریباً دو برابر افرادی بود که فشارخون دیاستولیک 76 میلی‌متر جیوه داشتند(5).

در مطالعه ای که توسطVasan  در سال 2001 منتشر شد، 7/14 درصد افراد با فشارخون بالای نرمال در مدت 10 سال دچار عوارض قلبی وعروقی شده بودند(6). آمارهای عوارض قلبی عروقی در شهر کرمانشاه تقریباً برابر با مطالعه‌های  در این مطالعه سیگار و نسبت وزن به کیلوگرم به مجذور اندازه قد به متر مربع (BMI  )از عوامل مهمی  بودند که رابطه معنادار آماری با افزایش حواث قلبی عروقی ومغزی بافشارخون بالای نرمال داشتند. بروز حوادث قلبی عروقی در افراد سیگاری با فشار خون بالای نرمال در این مطالعه 5/17 درصد بود که اختلاف معناداری را نسبت به افراد با فشارخون بالای نرمال بدون سابقه مصرف سیگار نشان داد
(05/0P<). ارتباط بین سیگار و شانس  بیماری قلبی‌عروقی در تمام نژادها، سنین مختلف وهر دو جنس به اثبات رسیده است .

سیگارشانس بیماری قلبی وعروقی را تا 2تا3 برابر افزایش می‌دهد. سیگار باعث افزایش لیپوپروتیئن بادانسیته پایین(low density lipoprotein= LDL) اکسیدشده و کاهش لیپوپروتیئن با دانسیته بالا (high density lipoprotein=HDL) می‌گردد. سیگار باعث کاهش توانایی حمل اکسیژن توسط خون و باعث افزایش  سطح فیبرینوژن وافزایش چسبندگی پلاکت‌ها می‌گردد(7).

انجمن پزشکان قلب وعروق امریکا(AHA) چاقی  را یک عامل خطر اصلی در ایجاد بیماری عروق کرونر به‌حساب می‌آورد. چاقی باعث ایجاد مقاومت به انسولین، هیپرانسولینمی، دیابت تیپ II، کاهش لیپوپروتیئن با دانسیته بالا(HDL) و افزایش تری‌گلیسرید می‌گردد. ضمناً هیپرتروفی بطن چپ وکاهش انبساط بطن چپ از مشکلاتی است که در افراد چاق دیده می‌شود. از BMI می‌توان برای احتساب میزان چربی بدن استفاده کرد(7)؛ بنابراین ترک سیگار وکاهش وزن می‌تواند منجر به کاهش فشارخون گردد. این مسأله از علل مسلمی است که باید در اصلاح سبک زندگی در افراد با فشارخون بالای نرمال مورد توجه قرار گیرد.

نکته جالب دیگراین تحقیق این است که حوادث قلبی در زنان با فشارخون بالای نرمال بیش از مردان بوده و این ارتباط از نظر آماری معنادار است. این در حالی است که در اکثر مطالعات و به‌خصوص مطالعه‌ای که در جنگ ویتنام و کره به انجام رسید، ارتباط بین درگیری عروق کرونر و جنسیت مذکر به‌خصوص در مردان جوان به اثبات رسید.احتمال درگیری عروق کرونر  در مردان برابر با زنانی است که 10 سال از آن‌ها مسن‌تر می‌باشند، ولی درنهایت 52درصد زنان و46درصد مردان برابر بیماری عروق کرونر می‌میرند(7)؛ بنابراین بالابودن احتمال حوادث قلبی‌عروقی در زنان با فشارخون بالای نرمال دراین مطالعه باید مورد بررسی بیشتری از نظر علت قرارگیرد.

باتوجه به اینکه اکثر حوادث مغزی وایسکمیک در مرحله اول فشارخون و یا فشارخون بالای نرمال به‌وقوع می‌پیوندد؛ بنابراین باید توجه بسیار خاصی به افراد مبتلا به فشارخون بالای نرمال صورت‌پذیرد(8).

باتوجه به اینکه 38 درصد افراد با فشارخون بالای نرمال دچار فشارخون پاتولوژیک و بالای
90/140 میلی‌متر جیوه شده بودند و8/86 درصد این افراد در مرحله اول فشارخون قرار داشتند وهیچ یک از این افراد در عرض چهار سال فشارخون نرمال
 پیدا نکرده بودند، باید بر این نکته تأکید کرد که افراد با فشارخون بالای نرمال از نظر حوادث قلبی‌عروقی و مغزی باید تحت نظر باشند و حداقل سبک زندگی خود را اصلاح نمایند. ضمناً ‌مطالعات تکمیلی باید ازنظر درمان دارویی دراین دسته از افراد انجام پذیرد.

از 124 نفر یک مورد (8درصد )‌نارسایی قلبی و10 مورد (1/8درصد )‌آنژین ناپایدار داشتند که مجموعاً 11 مورد (9/8درصد) می‌شود. همچنین در 4 مورد (2/3 درصد) حادثه ایسکمیک مغزی رخ‌داد.

تشکر وقدردانی: نویسندگان برخود لازم

می‌دانند از آقایان دکتر هومن معماری و بهنام مخصوصی که ما را در گردآوری نتایج این مطالعه یاری نمودند و همچنین از خانم قادری که درتایپ این مقاله زحمات فراوانی را متحمل گردیدند، تشکر وقدردانی نمایند.

References:

1. Wood well DA. Advance date form vital and health statistics national center for health statistic 1999; 305: 205.

2. Vasan RS| Larson MG| Leip EP| Evans JC| Donnell CJ| Kannel WB| Impact of high –normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N. Engl J M 2001; 345: 1291-1297. 

3. Senior NH. High normal BP Associated with stroke risk factor. Ptact News JAMA 1998; 4-1-98  279p:1239.

4. Seventh report of the joint national committee on prevention| detection evaluation and treatment of high blood pressure internet (2003) P.12-13.

5. Mabom M| Peto R| Cutler J. Blood pressure| stroke| and coronary heart disease prolonged difference in blood pressure prospective observational studies corrected for regression. Lancet 1990; 335: 765.

6. Vasan RS. Assessment of frequency of progression to hypertension in non-hypertensive participant in the Framingham heart study. Lancet 2001; 325: 1682-6.

7. David J. Maron dyslipedemia and other risk factor: In: Fuster V| Wage AR| editors. The heart. 9^th ed. McGraw Hill; 2004| P. 1093-1123.

8. Seventh report of the joint national committee on prevention| detection evaluation and treatment of high blood pressure internet. 2003;  P. 12-13.