مقایسه دو روش
تشخیص برگشت مثانه‌ای- حالبی ادرار در کودکان
مبتلا به عفونت ادراری
دکتر شمس
وزیریان*؛ دکتر احمد نیکی‌بخش**؛
دکتر سیدابوالحسن سیدزاده***؛ دکتر محمود
جلیلی***
چکیده
سابقه و هدف:
عفونت دستگاه ادراری یکی از بیماری‌های
شایع کودکان است. برگشت مثانه
ای – حالبی ادرار یکی از عوامل مستعدکننده ابتلا به عفونت
ادراری در کودکان می‌باشد. روش‌های
رایج برای شناسایی برگشت ادرار،
سیستوگرافی با ماده حاجب و سیستوگرافی با استفاده از ماده رادیونوکلوئیدی می‌باشند. این مطالعه به منظور
مقایسه دو روش سیستوگرافی غیرمستقیم رادیونوکلوئیدی (IRC) با روش چرخه
تخلیه ادراری (Voiding Cycling) و سیستوگرافی
با استفاده از ماده حاجب (VCUG) در تشخیص
برگشت ادراری صورت گرفت.
مواد و روش‌ها: مطالعه حاضر، تحلیلی و از
نوع ارزش تشخیصی می‌باشد که به صورت نمونه‌گیری
در دسترس در روی 55 کودک با تشخیص عفونت دستگاه ادراری در طی سال‌های 81-1380 انجام پذیرفت. نمونه‌ها در طول 6 ماه به درمانگاه بخش نفرولوژی بیمارستان
رازی کرمانشاه مراجعه کرده بودند. به‌منظور شناسایی برگشت ادراری، 109 حالب نمونه‌ها(یک
کودک دارای یک کلیه بود) با استفاده از دو روش IRC
و VCUG به فاصله حداکثر یک ماه مورد بررسی قرار
گرفتند. برای تعیین میزان هم‌خوانی نتایج از ضریب
کاپا و برای مقایسه توانایی تشخیص دو روش از آزمون مک نمار استفاده شد.
یافته‌ها:
کودکان مورد بررسی دارای میانگین سنی 4/5 سال با حداکثر 13 سال و
حداقل 6ماه بودند. 38 کودک (1/69%) دختر
و 17 کودک (9/30%) پسر بودند. 70درصد از کودکان بالای 3 سال توانایی کنترل ادرار داشتند. از 109
حالب مورد بررسی، 29 حالب
(4/26%) که دارای برگشت ادراری بودند، با
استفاده از روش IRC مورد شناسایی قرار گرفتند. این در حالی است
که با استفاده از روش VCUG تنها در 15 حالب(6/13%) برگشت ادراری تشخیص داده شد. از نظر آماری دو روش مورد بررسی در
شناسایی برگشت ادراری با یکدیگر هم‌خوانی
نداشتند (556/0Kappa= ، 001/0P< ) و
روش IRC قدرت بالاتری را در تشخیص برگشت ادراری نسبت به VCUG
دارا بود.
بحث: اگرچه
نتایج این مطالعه تفاوت آشکاری را در ارزش تشخیصی روش‌های مورد مطالعه نشان داده، اما از آنجاکه روش گفته‌شده وابسته به رعایت شرایط تکنیکی خاص می‌باشد، توصیه می‌شود با رعایت شرایط ایدئال از روش IRC
که دارای مطلوبیت بیشتری در تشخیص
است، استفاده شود.
کلیدواژه‌ها: برگشت‌مثانه‌ای-حالبی‌ادرار، سیستوگرافی
با ماده‌حاجب، سیستوگرافی با ماده‌رادیونوکلوئید، عفونت‌ادراری.
« دریافت: 4/5/83 پذیرش: بهار 1384»
* دانشیار دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه، فوق تخصص نفرولوژی کودکان.
**
استادیار دانشگاه علوم پزشکی ارومیه، فوق تخصص نفرولوژی
کودکان.
***
استادیار دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.
*
عهده دار مکاتبات: کرمانشاه، بلوار شهید بهشتی، بیمارستان کودکان رازی
مقدمه
برگشت مثانه‌ای– حالبی ادرار(VUR1) به عنوان یک اختلال آناتومیک به همراه عفونت دستگاه ادراری(UTI2) منجر به اسکار در کلیه و عوارض جبران‌ناپذیر ازجمله افزایش فشار خون می‌گردد(1). مطالعات متعدد حکایت از این مطلب دارند
که این اختلال یک پدیده ارثی
بوده و شیوع فامیلی آن مطرح است و به دو صورت اولیه و ثانویه مورد بررسی قرار می‌گیرد(4-2).
شیوع
VUR در کودکان خردسال بیشتر است، به‌طوری‌که این اختلال در کودکان مبتلا به عفونت
دستگاه ادراری زیر 4 سال تا 25 و در کودکان 12-4 سال 12درصد می‌باشد، این
در حالی است که میزان آن در بالغین 5 درصد گزارش‌شده‌است (1، 4 و 5)؛ بنابراین در صورت شک به وجود VUR
انجام اقدامات تشخیصی ضروری است(2، 4 و 6).
روش‌های رایجی که امروزه در تشخیص این اختلال
به‌کار می‌روند، شامل سیستوگرافی با استفاده از ماده حاجب (VCUG3) (به کمک
سوند فولی به همراه اشعه) است که
یک روش تهاجمی می‌باشد (5و 6) و سیستوگرافی مستقیم با استفاده از رادیونوکلوئید (DRC4) می‌باشد که این روش با استفاده از میزان اشعه
کمتر، ولی به همراه سوند فولی صورت می‌پذیرد. در سال‌های
اخیر به‌خصوص در اروپا
سیستوگرافی غیرمستقیم با استفاده از رادیونوکلوئید (IRC5) بدون استفاده از سوند فولی(که یک روش غیرتهاجمی است) نیز استفاده می‌گردد(5، 7 و8).
روش VCUG
با وجود داشتن مزایای متعدد تحت تأثیر عوامل خاصی قرار می‌گیرد که همیشه تمامی
شرایط ایدئال در آن قابل
رعایت نیست، از قبیل، اندازه و نوع سوند مورد استفاده، میزان
پرشدن مثانه، ارتفاع ماده حاجب برای
ایجاد فشار برای ورود به مثانه، شرایط هیدراتاسیون، گذرابودن رفلاکس، حجم، درجه
حرارت و غلظت ماده حاجب(5).
در
صورتی‌که برای کودک سوند مثانه گذاشته شود و ماده ایزوتوپ رقیق‌شده
نرمال سالین به مثانه تزریق گردد و سپس از مثانه و کلیه‌ها اسکن به عمل آید، روش به DRC مرسوم است و چنانچه ماده ایزوتوپ با تزریق
وریدی انجام و پس از انجام رنوگرام و ورود ماده ایزوتوپ به مثانه، رفلاکس مورد بررسی قرار گیرد، روش IRC
گفته می‌شود(5 و 16-8).
مزیت
مهم روش IRC آن است که
نزدیک به شرایط فیزیولوژیک بدن است و در
آن سوندفولی استفاده نمی‌شود و اشعه کمتری به بیمار داده می‌شود. در ضمن امکان به‌دست آوردن اطلاعات از رنوگرام کلیه‌ها حاصل می‌گردد و نسبت به VCUG
کمتر تحت تأثیر عوامل دیگر قرار می‌گیرد(1، 5 و 7).
طی
دهه اخیر با استفاده از سیستوگرافی چرخة ادراری(CVC6) می‌توان مواردی از VUR
را که حالت مخفی دارند، تشخیص داد. در
این روش که پرشدن متعدد مثانه صورت می‌گیرد، با توجه به اینکه در پایش مثانه از نظر VUR
میزان اشعه تحویلی خیلی کم است، از اهمیت خاصی برخوردار است و روش انتخابی محسوب
می‌گردد(21-17).
بیشنر مطالعات انجام‌شده بیانگر دقت بالای DCR در کشف VUR می‌باشد، ولی
درخصوص قدرت تشخیصی IRC مطالعات نتایج
متفاوتی را نشان داده است. در بعضی از مطالعات نتیجه IRC
در کشف VUR هم‌خوانی
قابل‌قبول و در بعضی مطالعات هم‌خوانی غیرقابل‌قبول گزارش شده است(5، 7، 16-14 و 22). در این مطالعه هم‌خوانی
به‌کارگیری روش IRC
به صورت CVC با روش VCUG
کلاسیک در تشخیص VUR مورد مقایسه قرار گرفته است.
مواد و روش‌ها
مطالعه حاضر به روش تحلیلی و از نوع ارزش تشخیصی برای بررسی میزان توافق دو روش انجام گرفت. نمونه‌گیری به‌صورت در دسترس بود. نمونه‌ها شامل 55 کودک با تشخیص UTI
بودند که طی مدت 6 ماه از دی‌ماه سال 1380 لغایت تیرماه 1381 به درمانگاه
و بخش نفرولوژی بیمارستان رازی کرمانشاه مراجعه کرده بودند. در این مطالعه تشخیص UTI بر اساس
معیارهای ذیل بود و نمونه‌ها
در صورت داشتن معیارهای ذیل وارد مطالعه
شدند:
1- وجود بیش از
5 عدد گلبول سفید در HPF ادرار سانتریفوژشده؛
2- کشت مثبت
ادرار برای یک گروه میکروارگانیزم با شمارش کلنی بیش از 105 و
3- DMSA1 حاکی از التهاب یا اسکار درکورتکس کلیه.
براساس
معیارهای ذکرشده فردی دارای UTI می‌باشد
که دو معیار اول
را دارا باشد و یا در صورت عدم حضور همزمان دو معیار اول، DMSA وجود UTI
را تأیید کند(DMSA در مواردی به‌کار می‌رود که بیمار از نظر بالینی کاملاً مشکوک به UTI باشد).
پس
از تعیین نمونه‌ها، روش‌های VCUG
و IRC با حداکثر فاصله زمانی یک ماه2
از یکدیگر به اجرا درآمد و نتایج در فرم مخصوص ثبت گردید.
VCUG
در مرکز آموزشی درمانی طالقانی و دو مرکز رادیولوژی خصوصی انجام شد و مراکز
ذکرشده هیچ‌گونه اطلاعی از
انجام چنین مطالعه‌ای نداشتند. IRC به روش CVC
نیز در مرکز آموزشی درمانی طالقانی به شکل ذیل
انجام گرفت:
بعد
از تزریق ماده رادیوایزوتوپ با دوز استاندارد از طریق وریدی از کودک رنوگرام به
عمل می‌آمد و یک تا دو ساعت بعد به منظور
بررسی VUR تحت پایش و
انجام اسکن در مرحله قبل از تخلیه
ادراری و بعد از تخلیه ادراری قرار می‌گرفتند. در این روش بعد از ادرار اول برای
کودک فرصت مجدد برای پرشدن دوباره مثانه داده می‌شد و قبل و بعد از تخلیه ادرار دوم نیز کودک از نظر VUR
مورد بررسی قرار می‌گرفت.
البته
کودکانی که در مدت همکاری قدرت دفع به‌موقع
را نداشتند، در اتاق مخصوص
نگهداری می‌شدند و بلافاصله بعد از شروع ادرار از کودک اسکن به عمل می‌آمد که در
واقع مرحله بعد از تخلیه ادراری محسوب می‌شد
و مرحله ضمن تخلیه ادرار برای کودکان مذکور امکان‌پذیر نبوده است (در همه بیماران مراحل قبل، ضمن و پس از تخلیه ادراری انجام شد و تنها در
بیماران بدون
2. حداکثر
فاصله یک ماه به‌دلیل وقت دادن
آزمایشگاه.
همکاری مرحله ضمن تخلیه ادراری انجام نشد). از آنجا
که برای تشخیص VUR انجام VCUG
صورت می‌گیرد، ولی
در این مطالعه چون روش IRC نیز مورد
ارزیابی قرار گرفته و به‌عنوان یک اقدام اضافی برای بیماران بوده است؛ لذا رضایت‌نامه از والدین نمونه‌ها برای انجام این کار گرفته شد.
داده‌ها پس از جمع‌آوری مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. برای این‌کار
از پارامتر ضریب کاپا برای تعیین میزان هم‌خوانی
نتایج استفاده شد. همچنین برای
مقایسه نتایج به‌دست‌آمده و یکسان‌بودن دو روش در تشخیص از آزمون مک‌نمار استفاده شد.
یافته‌ها
در این مطالعه
55 کودک مبتلا به UTI مورد بررسی قرار
گرفتند. 109حالب مورد ارزیابی واقع شدند (یکی از بیماران فاقد کلیه سمت چپ بوده است). میانگین سنی نمونه‌های مورد بررسی 4/5
سال با حداکثر 13 سال و حداقل 6ماه بوده است. 38 کودک (1/69%) دختر و 17
نفر(9/30%) پسر بودند.
کودکان
گروه سنی 6-4 سال به تعداد 22 نفر (40%) بیشترین فراوانی ابتلا به UTI
را تشکیل دادند. همچنین بیش از 70 درصد جمعیت مورد مطالعه از کودکان بالای 3
سال که توانایی کنترل ادرار را دارا بودند، تشکیل شده بود (جدول 1).
از
مجموع 109 حالب مورد بررسی، 29 حالب (36/26%)
دارای VUR با روش IRC
تشخیص داده شدند، این درحالی است
که تنها 15حالب (63/13%) بااستفاده از روش VCUG
شناسایی شدند(جدول 2).
میزان
هم‌خوانی نتایج دو روش استفاده‌شده در کلیه راست (05/0P<، 48/0Kappa=)، کلیه چپ (01/0P<،
62/0Kappa=) و نیز هر دو کلیه
(001/0P<، 55/0Kappa=) معناداربود(جداول 3تا5).
6
حالب راست در هر دو روش VUR را نشان دادند، این در حالی است که 8 حالب راست دیگری
که توسط روش VCUG واجد UTI
شناسایی نشدند، با استفاده از
روش IRC نتیجه مثبت داشتند(جدول 3).
نتایج
حاصل از جدول4 نشان می‌دهد که 8 حالب چپ توسط هر دو روش واجد UTI
تشخیص داده شدند،
جدول 1- توزیع
فراوانی کودکان مبتلا به UTI مراجعه‌کننده
به بیمارستان رازی کرمانشاه برحسب گروه‌های سنی
فراوانی
گروه سنی
|
تعداد
|
درصد
|
کوچک‌تر از 4سال
|
15
|
3/27
|
|
6-4سال
|
22
|
40
|
|
9-7سال
|
11
|
20
|
|
بزرگتر از 10 سال
|
7
|
7/12
|
|
مجموع
|
55
|
100
|
جدول 2- توزیع فراوانی VUR
در هر دو کلیه بر اساس روش‌های VCUG
و IRC در کودکان مبتلا به UTI
روش‌تشخیصی
وضعیت کلیه
|
VCUG
|
IRC
|
|
راست
|
7
(72/12)
|
14
(45/25)
|
|
چپ
|
8
(54/14)
|
15
(27/27)
|
|
مجموع
|
15
(63/13)
|
29
(36/26)
|
جدول 3- هم‌خوانی تشخیص VUR
در کلیه راست با استفاده از روش‌های VCUG
و IRC در کودکان مبتلا به UTI *
|
روشIRC
روش VCUG
|
واجدVUR
(+)
|
فاقدVUR
(-)
|
مجموع
|
|
واجد VUR(+)
|
6
|
1
|
7
|
|
فاقد VUR(-)
|
8
|
40
|
48
|
|
مجموع
|
14
|
41
|
55
|
* 48/0Kappa= و 05/0P<
این در حالی است
که 7 حالب چپ دیگری که با روش VCUG
از نظر UTI منفی تشخیص داده شدند، با استفاده از روش IRC
از نظر UTI مثبت تشخیص داده شدند.
در
بررسی هر دو کلیه 14 حالب واجد VUR
با هر دو روش قابل‌تشخیص بودند و
فقط در 1 حالب VUR با VCUG
کشف شد، به‌طوری که در IRC
از نظر VUR در حالب فوق منفی گزارش شده است. روش IRC
علاوه بر اینکه در 14 حالب به طور مشترک با روش VCUG
توانایی کشف VUR را داشته است، در 15 حالب
دیگر نیز شناسایی VUR (به‌رغم گزارش منفی VUR با استفاده از روش VCUG) با کمک روش IRC
جدول 4- هم‌خوانی تشخیص VUR
در کلیه چپ با استفاده از روش‌های VCUG
و IRC در کودکان مبتلا به UTI *
|
روشIRC
روش VCUG
|
واجد
VUR(+)
|
فاقد
VUR(-)
|
مجموع
|
|
واجد VUR(+)
|
8
|
0
|
8
|
|
فاقد VUR(-)
|
7
|
39
|
46
|
|
مجموع
|
15
|
39
|
54
|
* 62/0Kappa= و 01/0P<
صورت‌گرفت (جدول 5).
با
بررسی اختلاف آماری بین دو روش مورد مقایسه، با
توجه به میزان ضریب کاپا
(556/0Kappa=) و آزمون مک‌نمار (001/0P<)
می‌توان دریافت که این دو روش در تشخیص VUR
در کودکان مبتلا به UTI هم‌خوانی ندارند و
یکسان عمل نمی‌کنند و روش IRC دارای قدرت
بالاتری در تشخیص اختلال می‌باشد.
در جدول 6 توزیع فراوانی VUR
تشخیص داده شده با روش‌های VCUG
و IRC بر حسب گروه‌های سنی نشان داده شده است.
جدول 5- هم‌خوانی تشخیص VUR
در هر دو کلیه با استفاده از روش‌های VCUG
و IRC در کودکان مبتلا به UTI *
|
روشIRC
روشVCUG
|
واجد UTI(+)
|
فاقد
UTI(-)
|
مجموع
|
|
واجدUTI(+)
|
14
|
1
|
15
|
|
فاقدUTI(-)
|
15
|
79
|
94
|
|
مجموع
|
29
|
80
|
109
|
* 55/0Kappa= و 001/0P<
بحث
نتایج حاصل از
پژوهش حاضر نشان داد که روش IRC
در مقایسه با روش VCUG در کشف و شناسایی VUR
از قدرت بالاتری برخوردار بوده است و
این دو روش با یکدیگر هم‌خوانی قابل‌قبولی‌نداشتند. آنچه به عنوان روش
استاندارد و
رایج در اولین UTI ثابت شده در کودکان برای کشف VUR
و ناهنجاری‌های قسمت تحتانی
سیستم ادراری به‌کار گرفته می‌شود، روش VCUG
با ماده حاجب می‌باشد(5، 15 و23). سیستوگرافی مستقیم با ماده
جدول 6- توزیع
فراوانی VUR با استفاده از روش‌های VCUG و IRC
در کودکان مبتلا به UTI بر حسب گروه‌های سنی
|
روش تشخیص
|
VCUG
|
IRC
|
|
وضعیت کلیه
فراوانی
|
راست
|
چپ
|
راست
|
چپ
|
|
گروه سنی
|
مطلق
|
نسبی
|
مطلق
|
نسبی
|
مطلق
|
نسبی
|
مطلق
|
نسبی
|
|
کوچک‌تر از 4سال
|
2
|
3/13
|
2
|
3/13
|
4
|
7/13
|
3
|
3/10
|
|
6-4سال
|
3
|
20
|
2
|
3/13
|
6
|
6/20
|
5
|
24/17
|
|
9-7سال
|
2
|
3/13
|
3
|
20
|
2
|
8/6
|
5
|
24/17
|
|
بزرگتر از 10
سال
|
0
|
0
|
1
|
6/6
|
2
|
8/6
|
2
|
8/6
|
|
مجموع
|
7
|
6/46
|
8
|
4/53
|
14
|
9/47
|
15
|
1/52
|
ایزوتوپ (DRC) در بین روش‌های موجود از حساسیت بالاتری در کشف VUR
برخوردار می‌باشد و باتوجه به میزان اشعه تحویلی پایین به‌خصوص در پی‌گیری VUR
کاربرد وسیعی دارد(5-3و21).
استفاده
از سونوگرافی با ماده حاجب روشی است که مزیت عمده آن ناچیزبودن میزان اشعه تحویلی
بوده و در مواردی آزمون انجام‌شده هم‌خوانی قابل‌قبولی
با سیستوگرافی VCUG در کشف VUR
داشته است (24و25).
به‌کارگیری تکنیک سیستوگرافی با پرکردن
متعدد مثانه(CVC) باعث افزایش
میزان تشخیص VUR می‌شود؛ پدیده مذکور در
مطالعات متعدد گزارش شده است(4، 6و26).
مطالعات
متعددی قدرت تشخیصی IRC را با سیستوگرافی با ماده حاجب (VCUG) و DRC
مورد مقایسه قرار داده‌اند که نتایج آن متفاوت بوده است و در برخی مطالعات هم‌خوانی قابل‌قبولی بین IRC، VCUG و DRC
ارائه داده‌اند. در برخی موارد
قدرت IRC را در کشف VUR
در مقایسه با VCUG و DRC
حدود 50 درصد گزارش‌کرده‌اند(14-7،
16، 21، 26و27).
دلایل
احتمالی توجیهی مبنی بر
بالابودن قدرت تشخیصی IRC و VCUG را در مطالعه حاضر می‌توان چنین توجیه کرد:
روش
به کار گرفته شده در این مطالعه IRC با روش CVC
بوده است و به‌کارگیری این روش می‌تواند قدرت تشخیصی IRC
را بالاتر ببرد(8 و 20-17).
روش
انجام VCUG در این مطالعه تحت کنترل گروه مطالعه نبوده
و مرکز انجام‌دهنده VCUG اطلاعی از
انجام چنین مطالعه‌ای نداشته است و احتمال اینکه VCUG
با رعایت استانداردهای کامل انجام نشده باشد، وجود دارد و البته یکی از ایرادات وارد به روش VCUG
وابستگی این روش به شرایط خاص تکنیکی می‌باشد.
یکی
از مکانیزم‌های توجیهی قدرت بالای IRC
در مقایسه با VCUG در این مطالعه موارد مثبت کاذب VUR
در روش IRC می‌تواند باشد. در مطالعات انجام‌شده که IRC
را با DRC مورد مقایسه قرار داده‌اند، موارد مثبت کاذب برای IRC
گزارش شده است(15).
مطالعاتی
که در آن تشخیص VUR توسط IRC
در مقایسه با VCUG از دقت پایین‌تری برخوردار بوده، اکثراً مطالعاتی بوده‌اند که در آن‌ها از تزریق دیورتیک نیز استفاده شده است، ولی در مطالعه حاضر از به‌کارگیری آن پرهیز شده است که می‌تواند
دلیل بر افزایش کشف VUR توسط روش IRC
باشد(17). با درنظرگرفتن
دلایل ذکرشده در مطالعه حاضر می‌توان چنین نتیجه‌گیری کرد که حداقل
بین IRC و VCUG
با روش رایج که در مرکز دانشگاهی کرمانشاه انجام می‌شود، هم‌خوانی
قابل‌قبول وجود ندارد و حتی می‌توان با کمک IRC
به روش CVC میزان کشف VUR
را در UTI بالاتر برد.
در
پایان توصیه می‌گردد مطالعاتی دیگر با روش استاندارد و با حجم نمونه کافی به منظور ارزیابی قدرت تشخیصی IRC
به روش CVC و مقایسه آن با روش‌های تهاجمی رایج انجام
پذیرد تا بتوان نقش IRC با روش CVC
را در تشخیص VUR بیشتر نمایان کرد. باتوجه به اینکه روش IRC نسبت به هر روش دیگر به شرایط
فیزیولوژیک نزدیک‌تر است و میزان اشعه
تحویلی ناچیز می‌باشد، در صورت تأیید مطالعات تکمیلی استفاده از آن در کلینیک مفید
واقع خواهد شد.
تشکر و قدردانی
بدین‌وسیله از زحمات و همکاری صمیمانه جناب
آقای مهندس مسعود محمدنژاد که در تدوین و تهیه متن مقاله زحمات‌زیادی را متحمل‌شده‌اند،
تشکر و قدردانی‌می‌شود.
منابع
1.
Cohen RA| Ruthon HG| Belman AB| Kass EJ| Majid M| Shear C. Renal scarring and
vesicoureteral reflux in children with myelodysplasia. J Urol 1990 Aug; 144(2pt2):541-4.
2.
Jack S| Elder. Urologic disorders in infants and children: In: Kingman A| editor. Nelson textbook of
pediatrics. 16th ed. Saunders; 2000| 1627-29.
3.
Decter RM. Vesicoureteral Reflux. Pediatric in review; 2001; 4; 205-210.
4.
Windbory J. Clinical aspects of urinary tract infection: In: Barrett TM|
Holiday MA| Vernir RL| editors. Pediatric nephrology. 4th ed. Baltimore:
Williams & Wilkins; 1999| P. 626-46.
5. Garson
I| Brugn RD. Diagnostic imaging: In: Barrett TM| Holiday MA| Vernir RL|
editors. Pediatric nephrology. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999|
P. 377-89.
6. Greenfield
SP| Manyan NG| Wan J. Experience with VUR in children. Clin Character J Urol 1997;
158:547-577.
7.
Conway JJ| Kraglik GD. Effectiveness of direct & indirect radionuclide: cystography
in detecting vesicoureteral reflux. J Nucle Med 1976; 17:81-83.
8.
Peters AM| Morony S| Gordon L. Indirect radionuclide cystography demonstrates
reflux under physiological conditions. Clin Radiol 1990; 41(1):44-47.
9.
Bower G| Lovergrove FT| Geijsel H| Vander Schaff A| Guelfi G. Comparison of direct
and indirect radionuclide cystography. J Nucl Med 1985; 26(5): 465-8.
10.
Conway JJ| Belman AB| King LR| Filmer RB. Direct and indirect radionuclide
cystography. J Urol 1975; 113(5): 689-93.
11. De
Sadeleer C| De Boe V| Keuppnes F| Desprechins B| Verboven M| Piepsz A. How good
is technetium-99m mercaptacetyltriglycine indirect cystography? Eur J Nucl Med
1994; 21(3): 223-7.
12.
Gordon L. Peters AM| Morony S. Indirect radionuclide cystography: a sensitive
technique for the detection of vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol 1990;
4(6): 604-6.
13.
Gordon L| Barrett TM. Detection of vesico-ureteric reflux by indirect
radionuclide cystography. Lancet. 1989 Nov 4; 2(8671): 1108.
14.
Khriesat I| Khriesat S| Hazza I. Comparison of direct & indirect nuclear
cystography in diagnosing of vesicoureteral reflux. Saudi J Kidney Disease Transplant 2001; 12(1): 28-31.
15.
Nasralah PF| Nura S| Crawford J. Clinical applications of nuclear cystography.
J Urol 1982; 128(3):
550-3.
16.
Sarage M| Stanicic A| Markovic V. The role of direct radionuclide cystography
in evaluation of vesicoureteral reflux. Scand J Urol Nephrol 1996; 30(5):
367-71.
17.
Polito C| Rambaldi PF| Lamana A| et al. Enhanced detection of vesicoureteric
reflux with isotopic cystography. Pediatric Nephrol 2000; 14: 827-30.
18. Polito
C| Moggio C| Manna ALA| et al. Cyclic voiding cystoureterography in the
diagnosis of occult vesicoureteric reflux. pediat Nephrol 2000; 14: 39-41.
19.
Fettich JJ| Kenda RB. Cyclic direct radionuclide voiding cystography:
increasing reliability in detecting vesicoureteral reflux in children. Pediat Radiol
1992; 22:337-8.
20. Hinman
FSR| Miller ER| Hutch JA| Michael D| et al. Low pressure reflux: relation of
vesicoureteral reflux to intravesical pressure. J Urol 2002; 167: 1063-68.
21.
Palitel HG| Rupich RC| Kiruluta HG. Enhance detection of VUR in infant &
children with use of cycling voiding cystouretrograhy. Radiol 1992; 184:753-55.
22.
Corso A| Ostinelli A| Trombetta MA. Indirect radioisotope cystography after the
furosemide test: its diagnostic efficacy compared to direct study. Radiol Med (Tornio)
1989; 78(6): 645-8.
23.
Eglal Shalaby Rana| Lisa H| et al. Imaging in pediatric urology pediatric
clinics of North American 1997. 44(5): 1065-87.
24. Radmayr
C| Kluser A| Pallwein L| et al. Contrast enhanced reflux sonography in
children: a comparison to standard radiological imaging. J Urol 2002; 167:1428-30.
25.
Maurizio. Bosio: Cystography with echo contrast: a new imaging modality to
detect vesicoureteric reflux in children. Pediat Radiol 1998; 28(4): 250-5.
26.
Jayu G| Bul CS; Padhy AK| et al. Radionuclide studies in evaluation of urinary
tract infection. Indian Pediat 1996; 33(8): 635-40.
27.
Boubaker A. Deleloye A. Investigation of the urinary tract in nuclear medicine.
Rev Med Suisse Romande 2000; 120(3):251-7.