مقایسه متغیرهای بالینی و اکوکاردیوگرافیک در زنان و
مردان مبتلا به
تنگی دریچه میترال
دکتر ناصر اصلان‌آبادی*؛ دکتر
صمد غفاری*؛ دکتر
پیمان جمشیدی*؛ دکتر زهره آیت الهی*؛ دکتر بابک کاظمی*؛
دکتر حسن جوادزادگان*
چکیده
سابقه و هدف: هدف از این مطالعه تعیین متغیرهای بالینی،
اکوکاردیوگرافیک و پاسخ به درمان‌های
دارویی و مداخله‌ای والولوپلاستی با
بالون(BMV) و عوارض آن دربیماران باتنگی متوسط تا شدید دریچه
میترال و مقایسه آن‌ها در بین دو جنس‌بود.
مواد و روش‌ها: این مطالعه به صورت مشاهده‌ای
و آینده‌نگر به مدت 4 سال روی 300 بیمار مبتلا به تنگی متوسط تا شدید
دریچه میترال که برای انجام BMV بستری شده بودند، انجام
گرفته است. تمام بیماران تحت اکوکاردیوگرافی ترانس‌توراسیک (TTE) و از راه
مری (TEE) و کاتتریسم قلبی قبل و بعد از BMV قرار گرفته بودند. آنژیوگرافی کرونری به صورت
انتخابی و غیرانتخابی در اکثر موارد انجام گرفته بود. در این
مطالعه متغیرهای بالینی، اکوکاردیوگرافیک و همودینامیک و اختلاف آن‌ها در بین دو جنس مورد بررسی قرار گرفت.
یافته‌ها: 300 بیمار شامل 218 زن (5/72%) و 82 مرد (5/27%)
با محدوده سنی 72-13 سال (4/1 ± 7/38 سال ) مورد مطالعه قرار
گرفتند. در مردان شیوع CAD بیشتر (002/0P=)، سطح دریچه میترال کمتر (0025/0P=) و مورفولوژی یا Score دریچه برای BMV نامناسب‌تر بود(0001/0P<). تمایل به وجود علایم نارسایی قلبی در حد FC:III-VI ، شیوع نارسایی تریکوسپید
همراه و مصرف دیورتیک در زنان بیشتر از مردان به چشم می‌خورد(به‌ترتیب 058/0P= و 053/0P= ) از نظر متغیرهای همودینامیک و نتایج و عوارض BMV و سایر متغیرهای بالینی و اکوکاردیوگرافیک اختلاف معناداری بین دو جنس مشاهده نشد.
بحث: مردان با
سطح دریچه کمتر و مورفولوژی نامناسب‌تر
و گرفتاری شدیدتر دریچه نسبت به زنان که سطح دریچه بیشتر و مورفولوژی بهتری برای BMV دارند، علایم بالینی نارسایی قلبی کمتری
نشان می‌دهند. همچنین شیوع تنگی
دریچه میترال در زنان به‌مراتب بیشتر
از مردان بود و نارسایی تریکوسپید نیز در زنان بیش از مردان مشاهده گردید. این یافته‌ها نشان‌دهنده این واقعیت هستند که پاتوفیزیولوژی تنگی دریچه میترال و تغییرات آن در بین
دو جنس متفاوت است و این متغیر (جنس) بایستی در موقع تعیین استراتژی
درمانی این بیماری مد نظر قرار بگیرد.
کلیدواژه‌ها: تنگی دریچه میترال ، جنس ،
والولوپلاستی دریچه میترال
مقدمه
از آغاز قرن بیستم میزان بروز تب روماتیسمی در کشورهای پیشرفته رو به کاهش
گذاشته شده است. با وجود این، بیماری مذکور
همچنان در کشورهای در حال توسعه یک مشکل مهم بهداشتی تلقی می‌گردد(1). طبق آمار سازمان بهداشت جهانی
بیش از 12 میلیون نفر از مردم گرفتار بیماری روماتیسمی قلب
(RHD= Rheumatic heart
disease) هستند و شیوع این بیماری در
آسیا 5/1 تا 5 نفر در هر یک‌هزار
کودک و مرگ و میر ناشی از آن 4 نفر از هر صد هزار نفر گزارش شده است (2).
شایع‌ترین
ضایعه قلبی ناشی از این بیماری تنگی دریچه میترال (MS= Mitral stenosis) می‌باشد
که در زنان بیشتر از مردان دیده می‌شود، به‌طوری‌که دوسوم موارد
MS را زنان تشکیل می‌دهند(3).
BMV (Ballon Mitral Valvuloplasty) اولین بار در سال 1984 توسط Inoue انجام شد و مطالعات بزرگ بعد از
1986 به‌تدریج ارایه شدند. در یکی از
بزرگ‌ترین مطالعاتی که توسط مؤسسه
علمی قلب، ریه و خون (NHLBI= National Heart| Lung and Blood Institute) در 24 مرکز و روی 738 نفر انجام شد، تعداد
بالای 25 نفر در هر مرکز و سطح دریچه بالاتر از 5/0 سانتی‌متر مربع و سن زیر 70 سال پیشگوی
موفقیت روش بودند و امتیاز بالای دریچه و سطح پایین آن پیشگوی مستقل عوارض و مرگ و
میر ناشی از روش بودند و جنسیت اثر قابل‌توجهی بر نتایج نداشت.
در یک مطالعه در تایوان که روی 500 بیمار مبتلا به MS انجام شده، تأثیر جنس در پاتوفیزیولوژی بیماری،
متغیرهای بالینی، اکوکاردیوگرافیک و سابقه ترومبوآمبولی سیستمیک مورد بررسی قرار
گرفته است(4) . در این مطالعه نارسایی دریچه‌های
تریکوسپید و ریوی در خانم‌ها
بیشتر بود. در مقابل امتیاز دریچه میترال بالاتر (که نشان‌دهنده مورفولوژی نامناسب‌تری برای
انجام BMV می‌باشد)
و سطح دریچه محاسبه‌شده با روش داپلر
(PHT= Pressure half time) کمتری در مردان مشاهده گردیده است. با توجه
به مطالب ذکرشده و شیوع بالای بیماری‌های روماتیسمی قلبی به‌خصوص
در مناطق سردسیر از جمله آذربایجان ایران و از آنجاکه تنگی دریچه میترال در خانم‌ها بسیار شایع‌تر از آقایان است، این مطالعه با هدف مطالعه روی پاتوفیزیولوژی، سیر بالینی، عوارض و پاسخ
به درمان در مبتلایان به این بیماری و مقایسه آن‌ها بین دو جنس انجام گرفته است.
مواد و روش‌ها
جمعیت مورد مطالعه شامل 300 بیمار، با
تنگی متوسط تا شدید دریچه‌میترال (MVA=Mitral valve area<1.5cm2) بودند که بین سال‌های 1377 تا 1381 در بیمارستان شهید مدنی
تبریز برای BMV بستری شده بودند.
متغیرهای مورد بررسی شامل موارد ذیل بوده است:
1- متغیرهای بالینی: سن، ریتم قلبی، وجود نارسایی قلبی FC III یا IV، سابقه
ترومبوآمبولی سیستمیک، سابقه قبلی والولوپلاستی، مصرف دیورتیک و آنتی کوآگولان
خوراکی.
2- متغیرهای اکوکاردیوگرافیک: سطح دریچه میترال قبل و
بعد از BMV به روش PHT و
پلانیمتری (planimetry)، مورفولوژی دریچه بر اساس روش Willkins & colleague
scoring، اندازه دهلیز چپ، وجود SEC (Spontaneous echo contrast) یا ترومبوز در دهلیز چپ، ضایعات هم‌زمان دریچه‌های دیگر مثل تنگی و نارسایی دریچه آئورت، نارسایی دریچه میترال،
تنگی و نارسایی دریچه تریکوسپید و نارسایی دریچه ریوی.
3- متغیرهای همودینامیک در بررسی کاتتریسم چپ و راست: فشار شریان پولمونر،
فشار دهلیز چپ، گرادیان دیاستولیک در سطح دریچه میترال قبل و بعد از BMV و تزریق بطن چپ قبل و بعد از BMV برای تعیین
وجود نارسایی میترال(MR=Mitral Regurgiation) و شدت آن.
در تمام بیماران قبل از BMV
اکوکاردیوگرافی ترانس‌توراسیک و
ترانس‌ازوفاتریال انجام شده بود. همچنین همه بیماران (به‌جز 4 مورد خانم حامله) تحت کاتتریسم قلب راست و چپ و
تزریق بطن چپ قرار گرفته‌اند. عروق
کرونری در تمام بیماران به صورت آنژیوگرافی انتخابی در
افراد بالای 40 سال و یا غیرانتخابی(زیر40 سال) بررسی شده بودند. BMV تحت بی‌حسی
موضعی و به روش Inoue و از طریق فمورال انجام شده بود. در یک مورد به علت وجود کره (chorea)،
والولوپلاستی تحت بیهوشی عمومی انجام گرفته بود. سه بیمار در
وضعیت اورژانس با همودینامیک ناپایدار و بعد از ایست قلبی‌تنفسی و احیای متعاقب آن بلافاصله تحت BMV قرار گرفته بودند. در یک مورد نیز به فاصله
چهار ماه بعد از عمل تعویض دریچه آئورت به علت MS شدید و
علامت‌دار
کاندیدا BMV شده بود.
برای بررسی رابطه جنس و متغیرهای موجود از آزمون کای‌دو و برای تعیین شدت و رابطه از آزمون‌های
Phi وV crammers استفاده گردید. برای مقایسه میزان تغییرات سطح دریچه میترال و فشار دهلیز چپ، قبل و بعد
از BMV، آزمون t به‌کار رفت. برای توصیف داده‌های کیفی از درصد و داده‌های
کمی از شاخص‌های پراکندگی و متمایل
به مرکز استفاده شد. P-value کمتر از 05/0 باارزش
در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
این مطالعه در روی 300 بیمار شامل 218 زن (5/72%) و 82 مرد (5/27%) با محدوده سنی 72-13
سال و سن 4/1 ± 7/38 سال انجام شد(جدول 1).
از بین متغیرهای مورد بررسی فقط در موارد ذیل اختلاف از نظر آماری معنادار بود.
الف) مردان بیشتر
از زنان گرفتار بیماری عروق کرونر بودند (3/7% در برابر 9/0 % با P=0.002 ).
ب) مردان score بالاتر دریچه میترال (09/8 در برابر 07/7 با 0001/0P<) و سطح دریچه کمتری نسبت به زنان داشتند (2cm 87/0 در برابر 2cm 93/0 با 0025/0P=). نارسایی قلبی در حد FC:III-IV و سابقه مصرف دیورتیک در
زنان بیشتر از مردان مشاهده شد و این اختلاف نیز از نظر آماری معنادار بود(به‌ترتیب 4/55% در برابر
41% با 058/0P= و 60% در برابر 6/47% با 053/0P=). نارسایی دریچه تریکوسپید بدون درنظرگرفتن
اینکه این حالت اولیه یا ثانویه در زمینه افزایش فشار خون ریوی باشد، در زنان بیشتر از مردان مشاهده گردید (8/56% در زنان
در برابر 5/36% مردان با 032/0P=).
در بقیه موارد اختلاف قابل‌توجهی
بین دو جنس از نظر متغیرهای بالینی، اکوکاردیوگرافیک، همودینامیک و نتایج درمان با
BMV و عوارض آن مشاهده نشد(جدول1).
متغیرهای بالینی، اکوکاردیوگرافیک و همودینامیک و جدول
2 نتایج زودرس BMV را در دو جنس نشان می‌دهند. در
نمودار 1 نشان داده شده که شیوع عوارض BMV در مطالعه ما کاهش یافته است.
در هر دو جنس، بیش از 71 درصد موارد BMV
جدول 1 اطلاعات جمعیت‌شناختی و
مقایسه متغیرهای بالینی، اکوکادیوگرافیک و همودینامیک بین زنان و مردان مبتلا به تنگی دریچه میترال
|
متغیر
|
زن (218N=)**
|
مرد (82N=)
|
p-value
|
|
تعداد
|
درصد
|
تعداد
|
درصد
|
|
سن
|
38
|
(8/0)
|
40
|
(3/1)
|
180/0
|
|
سطح دریچه میترال (cm2 )
|
93%
|
(01/0)
|
87/0
|
(01/0)
|
* 025/0
|
|
Score اکوکاردیوگرافیک
|
07/7
|
(1/0)
|
09/8
|
(2/0)
|
* 000/0
|
|
اندازه دهلیز چپ (cm)
|
76/4
|
(09/0)
|
96/4
|
(09/0)
|
223/0
|
|
حداکثر گرادیان سطح دریچه (mmHg)
|
15
|
(4/0)
|
13
|
(6/0)
|
183/0
|
|
فشار سیستولیک ریوی (mmHg)
|
9/63
|
(4/2)
|
7/62
|
(5/1)
|
673/0
|
|
میزان افزایش MVA (cm2)
|
84/0
|
(02/0)
|
83/0
|
(03/0)
|
856/0
|
|
میزان کاهش فشار LA (mmHg)
|
13
|
(05/0)
|
11
|
(8/0)
|
161/0
|
|
فیبرلاسیون دهلیزی
|
66
|
(6/30%)
|
26
|
(7/31%)
|
848/0
|
|
سابقه آمبولی سیستمیک
|
11
|
(1/5%)
|
7
|
(5/8%)
|
269/0
|
|
سابقه مصرف دیورتیک
|
129
|
(60%)
|
39
|
(6/47%)
|
*053/0
|
|
سابقه مصرف آنتی‌کوآگولانت
|
54
|
(1/25%)
|
19
|
(2/23%)
|
728/0
|
|
سابقه قبلی کمیشوروتومی
|
10
|
(6/4%)
|
6
|
(3/7%)
|
129/0
|
|
بیماری عروق کرونری
|
2
|
(9/0%)
|
6
|
(3/7 %)
|
*002/0
|
|
اکوکنتراست خودبخودی
|
23
|
(4/15%)
|
12
|
(1/21%)
|
337/0
|
|
ترومبوز دهلیز چپ
|
18
|
(12%)
|
12
|
(1/21%)
|
217/0
|
|
نارسایی قلبی
|
87
|
(40%)
|
26
|
(7/31%)
|
*03/0
|
|
تنگی آئورت
|
1
|
(5/0%)
|
1
|
(2/1%)
|
469/0
|
|
نارسایی آئورت
|
111
|
(9/51%)
|
38
|
(3/46%)
|
539/0
|
|
نارسایی میترال
|
86
|
(2/39%)
|
33
|
(2/40%)
|
952/0
|
|
نارسایی تریکوسپید
|
124
|
(8/56%)
|
30
|
(5/36%)
|
032/0
|
|
نارسایی ریوی
|
17
|
(4/14%)
|
4
|
(9/11%)
|
129/0
|
* از نظر آماری معنادار است.
**در این جدول در تمامی فیلدها n ها برابر
نیست و در مواردی که اطلاعات معتبر نبوده حذف گردیده است. Miss وجود ندارد.
کاملاً موفق بوده است؛ یعنی سطح دریچه بیش از 5/1
سانتی‌متر مربع افزایش یافته است و گرادیان دریچه میترال بعد از BMV به کمتر از 2 میلی‌متر جیوه کاهش یافته و از بین رفته است. (8/71% در زنان و 3/71% در مردان). به‌علاوه
در بیش از 25 درصد از موارد در هر دو جنس BMV قابل‌قبول بوده است. به این معنا که سطح دریچه افزایش یافته و گرادیان نیز به میزان قابل‌توجهی کاهش یافته و حتی
از نظر بالینی بهبود قابل‌توجهی
مشاهده شده است، ولی سطح دریچه به کمتر از 5/1 سانتی‌متر مربع رسیده و گرادیان بیش از 3 میلی‌متر جیوه باقی مانده
است(8/25% در زنان و 5/27% در مردان).
نهایتاً در تعداد 5 نفر(3/2%) از زنان و 1 نفر(2/1%)
از مردان به دلایل مختلف از جمله اشکالات آناتومیک IVC، سپتوستومی ناموفق، عدم عبور بالون از سطح دریچه میترال به LV و یا عدم تغییر گرادیان و سطح دریچه، به‌رغم
بادشدن کافی بالون (یک مورد در کل افراد) BMV ناموفق
بوده است.
در تمام موارد BMV موفق، قابل عمل بیماران به فاصله یک روز و
پس از انجام TTE برای تعیین MVA و MR بعد از BMV مرخص شده‌اند و تمام عوارض ایجادشده ناشی از BMV (شامل MR شدید، عارضه عروقی، میزان موفقیت، وجود مایع پریکارد، مرگ و میر، نیاز به تعویض دریچه میترال به صورت اورژانس یا نیاز
به BMV مجدد) ثبت گردیده‌اند (جدول 2 و نمودار 1).
جدول 2 – مقایسه نتایج فوری BMV بین مردان و زنان مبتلا
به تنگی دریچه میترال
|
متغیر
|
زن(218N=)**
|
مرد(82N=)
|
p-value
|
|
تعداد
|
درصد
|
تعداد
|
درصد
|
|
BMV موفقیت‌آمیز
|
153
|
(8/71%)
|
57
|
(3/71%)
|
922/0
|
|
BMV ناموفق
|
5
|
(3/2%)
|
1
|
(2/1%)
|
685/0
|
|
BMV قابل‌قبول
|
55
|
(8/25%)
|
22
|
(5/27%)
|
812/0
|
|
BMV مجدد
|
3
|
(4/1%)
|
1
|
(2/1%)
|
903/0
|
|
مرگ و میر
|
1
|
(5/0%)
|
1
|
(2/1%)
|
477/0
|
|
آسیب عروقی
|
5
|
(3/2%)
|
0
|
0
|
*126/0
|
|
مایع پریکارد
|
2
|
(9/0%)
|
1
|
(2/1%)
|
824/0
|
|
آمبولی سیستمیک
|
0
|
0
|
0
|
0
|
-
|
|
MR شدید
|
5
|
(3/2%)
|
1
|
(2/1%)
|
545/0
|
|
تعویض دریچه میترال
|
9
|
(2/4%)
|
5
|
(1/6%)
|
493/0
|
|
تامپوناد
|
0
|
0
|
0
|
0
|
-
|
* از نظر آماری معنادار است.
بحث
در مطالعه حاضر مثل اغلب مطالعات قبلی بیشتر مبتلایان به MS خانم‌ها بودند(3). از طرف دیگر، جالب توجه است که مردان دارای score دریچه بالاتر بودند که نشان‌دهنده شدت بیماری دریچه میترال بود و وجود سطح
دریچه کوچکتر در مردان تابعی از واقعیت مذکور
می‌باشد. در مطالعه chiang نیز در ارتباط با مقایسه score و سطح دریچه در بین دو جنس به نتیجه‌ای مشابه با مطالعه ما رسیده‌اند(4). در ضمن میزان CAD همراه بیماری دریچه‌ای در مردان شایع‌تر
از زنان بود (002/0P=) که این یافته با توجه به شیوع بالاتر CAD در جنس
مرد در کل جمعیت قابل‌توجیه بود. در
مطالعه حاضر ضایعات دریچه‌ای
همراه با MS به‌ترتیب
شیوع عبارت بودند از: نارسایی دریچه تریکوسپید، نارسایی دریچه آئورت، نارسایی
دریچه میترال، نارسایی دریچه ریوی، تنگی دریچه تریکوسپید و تنگی
دریچه آئورت. در یک بررسی انجام‌شده
توسط اکوکاردیوگرافی در روی 205 بیمار با MS روماتیسمی میزان گرفتاری سایر دریچه‌ها
عبارت بودند از: تنگی آئورت 17 درصد، نارسایی خفیف تا متوسط آئورت
80
درصد، نارسایی
تریکوسپید 38 درصد و تنگی
تریکوسپید 4 درصد (6). 40 درصد موارد MS روماتیسمی با MR همراه است
(3). تفاوت شیوع ضایعات دریچه‌ای
همراه بین این دو مطالعه، احتمالاً به علت شیوع بالای RHD در مناطق سردسیر
آذربایجان ایران و وجود موارد پیشرفته بیماری به‌علت عدم تشخیص به‌موقع می‌باشد. میزان تنگی دریچه آئورت همراه در دو بررسی اختلاف قابل‌توجه داشتند (17% در برابر 7/0%) که این
می‌تواند ناشی از یک گروه انتخاب‌شده در مطالعه ما باشد. (بیماران با MS که کاندید BMV بوده‌اند)؛ چون همان‌طورکه می‌دانیم بیماران با تنگی آئورت به‌خصوص
در موارد شدید اغلب برای جراحی کاندیدا خواهند شد.
در یک مطالعه روی 3650 مورد BMV و MR شدید در 3/3 درصد و MVR اورژانس در 8/1 درصد بیماران گزارش شده است (7 و 8)
. در یک بررسی دیگر در مورد BMV با بالون Inoue، MR شدید در 5/3 درصد، شنت L?R قابل‌توجه (QP/QS>1.5) 6/3
درصد، تامپوناد صفر، ترومبوآمبولی
9/0 درصد و مرگ و میر صفر بوده است (9). در مطالعه ما میزان
مرگ و میر 7/0 درصد (نصف آن مربوط به عارضه تکنیکی
بوده است) و MR شدید در 2 درصد
بیماران، MVR در 7/4 درصد، مایع
پریکارد در 1 درصد و ترمبوآمبولی صفر بوده است که
به‌جز MVR بقیه پارامترها قابل‌مقایسه با آمارهای قبلی می‌باشند.
هرچند در مطالعه ما شنت L?R با اکسیمتری ارزیابی نشده، ولی موردی از ASD در اکوکاردیوگرافی بعد از BMV مشاهده نشد. در کل، از نظر عوارض ناشی از BMV در بین دو جنس اختلاف معناداری نیز مشاهده نشد. میزان BMV موفقیت‌آمیز در گزارش‌های مختلف نزدیک 80 درصد و در مطالعه ما 7/71 درصد و نزدیک به آمارهای قبلی است
که اگر موارد قابل‌قبول را که نزدیک
به پارامترهای موفق می‌باشد اضافه
کنیم، نتیجه رضایت‌بخش‌تر خواهد بود.
نتیجه‌گیری
این مطالعه نشان داد که بین مردان و زنان اختلاف پاتوفیزیولوژیک در بیماری MS می‌تواند وجود داشته
باشد و این نشان می‌دهد که در انتخاب
راهبرد درمانی MS باید جنسیت را نیز مدنظر قرار داد.
به عنوان مثال، ممکن است بهتر باشد BMV در مراحل زودرس بیمار مرد مبتلا به MS به‌کار
گرفته شود تا شاید از تخریب بیشتر دریچه تا حدی جلوگیری به‌عمل آید و از طرف دیگر، توجه بیشتری به درمان طبی خانم‌ها
معطوف گردد تا احتمال بروز علایم نارسایی قلبی به حداقل رسانده
شود.
Abstract:
Clinical
Symptoms of Mitral Stenosis Therapy in Men and Women
Aslanabadi|
N.1; Jamshidi| P. 1; Gaffari| S. 1;
Ayatollahi| Z. 1; Kazemi|B. 1; Javadzadegan|H. 1
1.
Assistant Professor in Heart Disease| Tabriz University of Medical Sciences.
Introduction:
Mitral stenosis is a narrowing or blockage of the
opening of the mitral valve. Symptoms usually develop between the ages of 20
and 50. It most commonly occurs in people who have had rheumatic faver. The purpose of this study was to determine
the clinical| characteristics of mitral stenosis in men and women and their reactions to Balloon Mitral Valvotomy
(BMV).
Materials
and Methods: 300 patients who suffered from mitral stenosis (moderate or
severe) and admitted for BMV were studied during four years in Madani Heart Hospital
(Tabriz-Iran). Echocardiography was performed before and after BMV in all
patients trough Transthorasic and Transesophagial. Selective or nonselective
coronary angiography in most of the cases was carried out and data were
compared between two genders.
Results:
218 female (72.5%) and 82 male (27.5%) aged 38.7±1.4 years old (13 to 72) were
studied. Higher CAD rate was observed in men than women (P= 0.002). Mitral
Valve Surface Area (MVSA) was smaller and the morphology of the valve score was
not suitable for BMV in men (P=0.0025 and P<0.0001 respectively). Symptoms
of heart failure at FC III-IV level and diuretic prescription were higher in
women than men (P=0.058 and P=0.053 respectively). There was no significant
difference in hemodynamic variables| BMV side effects and other
echocardiographic results between men and women.
Conclusion:
The incidence of mitral stenosis in women was higher than men. These findings
confirmed that pathophysiology of mitral valve stenosis are different between
men and women and the changes and the gender should be considered in treatment
methods.
Key
Words: Mitral Stenosis| Sex| Balloon Mitral Valvotomy.
منابع
1. Argarwal BC. Rheumatic heart disease
unabated in developing countries. Lancet 1981; 2:915-1
2. Gillam RF. Trends in acute rheumatic
fever and chronic rheumatic heart disease: a national perspective. Am Heart J
1986; 3:430-32
3. Braunwald E. Valvular heart disease:
In: Braunwald E| editor. Heart disease. Vol 2| 6th ed. Boston: WB Saunders Co;
2001| PP.1650-53
4. Chiang CW. Comparisons between female
and male patients with mitral stenosis. Br Heart J 1994; 72:567-70
5. Taranta A. Rheumatic fever in children
and adolescents: a long term epidemiologic study of …| IV. Ann Intern Med 1964;
60(suppls): 47
6. Sagie A| Freitas N| Chen MH| Marshall
JE| Weyman AE| Levine RA. Echocardiographic
assessment of mitral stenosis and its associated valvular lesion in 605 pts. J
Am Soc Echocardiogr 1997; 10:141-48
7. Davis K. Multicenter experience with balloon
mitral ecommissurotomy. Circulahon 1992; 85:448-61
8.
Kaul VA| Singh S| Kalra GS| Nair M| Mohan JC| Nigam M| Arora R. Mitral
regurgitahin following percutaneous transvenous mitral comissurotomy: a
single–center experience. J Heart valve Dis 2000; 9(2):262-266
9. Leon MN| Harrell LC| Simosa HF| Mahdi
NA| Pathan AZ| Lopez Cuellar J| et al. Comparison of immediate and long term
results of mitral balloon valvutomy with double balloon versus Inoue techniques.
Am J Cardiol 1999; 83:1356-63