گزارش
3 مورد سارکوم کاپوزی بعد
از پیوند کلیه و نقش
احتمالی
ویروس‌های انکوژن
دکتر عفت رازقی*؛ دکتر آذر حدادی**
چکیده
مقدمه: بیماران پیوند کلیه به‌دلیل دریافت
داروهای سرکوب‌کننده ایمنی مستعد
بدخیمی هستند. یکی از شایع‌ترین
بدخیمی‌های بعد از پیوند کلیه سارکوم کاپوزی است. به‌نظر می‌رسد مجموعه‌ای از عوامل در ایجاد سارکوم کاپوزی نقش داشته باشند، از جمله می‌توان
به عوامل ژنتیکی هورمون‌های جنسی،
داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی و
ویروس‌های انکوژن اشاره کرد. این مطالعه سه بیمار پیوند کلیه را که همزمان در اولین سال پس از پیوند به سارکوم
کاپوزی و عفونت سیتومگالو ویروس مبتلا شده اند، معرفی می‌کند.
معرفی بیماران: سه بیمار پیوند کلیه در سنین 53، 50 و43 سال که تحت درمان با سیکلوسپورین،
استروئید، مایکوفنولیت موفتایل بود ه‌اند، در اولین سال بعد از پیوند با ضایعات
پوستی بنفش‌رنگ و علایم سیستمیک مراجعه نمودند. بررسی‌های لازم انجام شد وبیوپسی ضایعات پوستی
سارکوم کاپوزی را تایید کرد و بررسی بافت شناختی ایمنی برای PP65 عفونت CMV
را تایید کرد.
بحث: گرچه عوامل زیادی در ایجاد سارکوم کاپوزی نقش دارند، بروز
سارکوم کاپوزی همزمان یا مدت کوتاهی
بعد از عفونت CMV در این سه بیمار بیانگر این است که CMV احتمالاً در
ایجاد سارکوم کاپوزی نقش داشته است.
کلیدواژه‌ها: پیوند کلیه، سارکوم کاپوزی، عفونت CMV
مقدمه
موفقیت در انجام دادن عمل پیوند کلیه و افزایش طول عمر بیماران پیوندی
باعث‌شده تا با مواردی از عوارض بعد
از پیوند بیش از گذشته روبرو شویم. یکی از این موارد بروز بدخیمی در بیماران به‌دلیل
دریافت داروهای سرکوب‌کننده سیستم
ایمنی می‌باشد (1).
بیش از
یک‌پنجم بیماران در عرض 15 سال بعد
از پیوند کلیه و بالغ بر دو پنجم آن‌ها
در طول 20 سال بعد ازپیوندبه بد خیمی مبتلا می‌شوند(2).درکل، بدخیمی‌های
مرتبط با عوامل ویروسی در افراد گیرنده پیوند کلیه شایع‌تر از جمعیت سالم می‌باشد
(4-2).
یکی
از شایع‌ترین بدخیمی‌های بعد از پیوند خصوصاً در کشورهای در
حال توسعه سارکوم کاپوزی می‌باشد. در
یک بررسی اپیدمیولوژیک دیده‌شده بروز
سارکوم کاپوزی 500-400 برابر در این گروه در مقایسه با افراد کنترل سالم همان نژاد
بیشتر بوده است (5). همچنین طبق مطالعات انجام‌شده،
تعداد بیماران پیوندی با سارکوم کاپوزی بیش از مواردی است که سرطان کولورکتال یا
پستان دارند. قابل توجه است که بجز بیماری ایدز احتمالاً هیچ بیماری نداریم که
موارد سارکوم کاپوزی در آن‌ها بیش از این دو بدخیمی شایع باشند. نکته
قابل توجه دیگر در مورد این تومور در بیماران پیوندی این است که با کاهش یا قطع
داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی
ممکن است بهبود یابد (6).
از
نظر پاتولوژی، بیماری با
پرولیفراسیون عروقی و فیبروپلاستیک مشخص می‌شود(5). 58 درصد
موارد بیماران پیوندی درگیری پوست، ملتحمه، مخاط دهان و حلق و 42 درصد بیماران درگیری
احشایی دارند که اساساً دستگاه گوارش،
ریه و غدد لنفاوی درگیر می‌باشد (5و6).
علت
و پاتوژنز سارکوم کاپوزی به‌طور کامل شناخته نشده است، اما به‌نظر می‌رسد ویروس‌های انکوژن از جمله گروه هرپس نقش اتیولوژیک مهمی در ایجاد آن
داشته باشند (4). گرچه در این میان نقش ویروس هرپس تیپ 8 تقریباً به‌طور
کامل مشخص شده است (7)، ولی هنوز نمی‌توان به‌طور قطعی نقش
سایر ویروس‌ها خصوصاً سیتومگالوویروس
را که مهم‌ترین عفونت گیرنده‌های پیوند کلیه است، به‌عنوان عامل همراه یا کمک‌کننده نادیده گرفت.
در این مطالعه سه مورد بیمار پیوند کلیه مبتلا به سارکوم کاپوزی که
تقریباً همزمان عفونت CMV
داشتند،گزارش شده است.
معرفی بیماران
بیمار اول
آقای 55 ساله‌ای بود که نارسایی
مزمن کلیه به‌دلیل کلیه پلی‌کیستیک
می‌باشد که تحت عمل پیوند کلیه از
فرد زنده غیرفامیل قرارگرفته بود. در بررسی‌های قبل از پیوند، آنتی بادی IG g ضد CMV
فرد دهنده و گیرنده مثبت بوده است.
بیمار تحت درمان سه دارویی با سیکلوسپورین، پردنیزولون و مایکوفنولیت موفتایل قرار
گرفت. در ماه سوم بعد از پیوند با تب، خستگی، ضعف و اسهال مراجعه نمود. با تشخیص بالینیCMV بررسی آنتی‌ژن PP65 انجام شد و درمان
با گان‌سیکلوویر شروع شد که نتیجه
آزمایش تشخیص را تأییدنمود (24 سلول در 000/50 لوکوسیت). در ماه چهارم بیمار با ضایعات پوستی منتشر
قرمز رنگ
به شکل پاپول و پلاک مراجعه کرد (شکل 1).در معاینه
بیمار
لنفادنوپاتی نداشت و سایر معاینات هم طبیعی بود. با تشخیص بالینی سارکوم کاپوزی، بیوپسی از ضایعات پوستی انجام شد و
سارکوم کاپوزی تأئید شد . در
سایر بررسی‌ها، گالیم اسکن‌ریه منفی بود، ولی در آندوسکوپی
و کولونوسکوپی ضایعات مخاطی گزارش شد که بیوپسی
این ضایعات نیز سارکوم کاپوزی را تأئید نمود. با توجه به درگیری احشایی، سیکلوسپورین و
مایکوفنولیت‌موفتایل قطع شد، ولی
ضایعات بهبود چندانی نداشت و شیمی درمانی شروع
شد.
بیمار دوم
آقای 52 ساله‌ای بود که
نارسایی مزمن کلیه در زمینه دیابت داشت. عمل پیوند کلیه از یک فرد غریبه انجام شد وتحت درمان با سیکلوسپورین –
نئورال، مایکوفنولیت موفتایل و پرونیزولون قرار گرفت. در ماه پنجم پس از پیوند با
ضایعات پوستی منتشر بنفش رنگ و علایم
سیستمیک مراجعه نمود. تشخیصی بالینی
سارکوم کاپوزی مطرح شد و بیوپسی ضایعات پوستی تشخیص را تأیید کرد. همچنین با توجه به علایم سیستمیک با شک عفونتCMV
برای بیمار بررسی آنتی‌ژن CMV
انجام شد که آنتی‌ژن PP65
مثبت بود (34 سلول در 000/50 لوکوسیت).
بررسی احشایی شامل سی‌تی اسکن ریه و
آندوسکوپی منفی بود. برای وی گان‌سیکلوویر شروع شد و داروهای سرکوب‌کننده ایمنی بیمار کاهش داده شد. در ابتدا
بیمار تا حدودی بهبود داشت، اما
بعد از چند ماه ضایعات پوستی عود کرد، به‌طوری‌که
شیمی درمانی شروع شد.
بیمار سوم
یک
زن 43 ساله‌ای بود که نارسایی کلیه به‌دلیل ناشناخته داشته است و پیوند کلیه دریافت نمود. بیمار
سیکلوسپورین نئورال و پردنیزولون برای سرکوب کردن
ایمنی دریافت می‌کرد.
CMV بیمار و دهنده قبل از پیوند مثبت بود. در
ماه هشتم پیوند، بیمار با ضعف،
خستگی، ترمبوسیتوپنی، آنمی و ضایعات پورپوریک مراجعه نمود.
در
بررسی‌های انجام‌شده برای بیمار تشخیص عفونت CMV
گذاشته شد(5سلول در 000/50 لوکوسیت). درمان با گان‌سیکوویر شروع شد. یک ماه بعد بیمار با ضایعات بنفش روی سطوح قدامی پا
مراجعه نمود. با تشخیص بالینی سارکوم کاپوزی بیوپسی انجام شد که
تشخیص تأییدگردد.
سیکلوسپورین بیمار کاهش‌یافت و رادیوتراپی شروع شد. بعد از چند ماه
ضایعات بهبود یافت.
بحث
اولین
مورد سارکوم کاپوزی مرتبط با سرکوب شدن سیستم
ایمنی در سال 1969 در یک بیمار پیوند کلیه شناسایی شد. از آن
زمان تاکنون موارد زیادی از گیرنده‌های
پیوند کلیه که مدت کوتاهی بعد از دریافت داروم‌های سرکوبگر سیستم ایمنی ایمونوساپرشن
دچار سارکوم کاپوزی (KS) شده‌اند، گزارش شده است. حتی در بعضی از گزارش‌ها از
کشورهای در حال توسعه سارکوم کاپوزی شایع‌ترین
سرطان بعد از پیوند کلیه بوده است (7).
ازنظر بافت شناختی سارکوم کاپوزی دو تصویر بارز دارد که شامل
پرولیفراسیون ضایعات آنژیوماتوز و سلول‌های
Spindle shaped می‌باشند
(8).
علت
سارکوم کاپوزی بعد از پیوند به‌خوبی شناسایی نشده است. علاوه برسرکوب شدن سیستم ایمنی سایر عوامل از قبیل تمایل ژنتیک و ویروس‌های انکوژن خصوصاً گروه هرپس در بروز آن
نقش دارند (9). تفاوت ژنتیکی ممکن است اختلاف نژادی در بروز آن‌را توضیح دهد، به‌عنوان مثال در عربستان صعودی HLA-A2
به‌طور
قابل توجه در بیماران KS
نسبت به گروه کنترل شایع‌تر بود. و
اختلاف ممکن است به‌دلیل اختلاف در شیوع HHV-8
باشد (7).
بر
اساس مطالعات اپیدمیولوژیک، سرولوژیک، جغرافیایی و مشاهدات بافت شناختیCMV به‌عنوان یک علت سارکوم کاپوزی شناخته شده
بود (8)، ولی در مطالعه دیگری که به منظور تعیین ارتباط عفونت CMV
با KS در روی 64 بیمار
مبتلا به KS کلاسیک، اندمیک و اپیدمیولوژیک انجام شد،CMV-DNA فقط در
سارکومای 10 بیمار مبتلا به AIDS دیده شد، درحالی‌که
درهیچ‌کدام از موارد اندمیک و کلاسیک
دیده نشد. همچنین توزیع و
محل سلول‌های عفونی عفونت CMV
را به‌عنوان
عامل اصلی محرک پاتوژنیک KS تأیید نکرد؛ لذا وجود CMV در این
بیماران یک عفونت فرصت‌طلب شناخته شد
که در بسیاری از بیماران ایمونوساپرسیو
دیده می‌شود(10).
در بیماران ما
سارکوم کاپوزی همزمان یا مدت کوتاهی بعد از عفونت CMV
تشخیص داده شد که از نظر زمان بروز مشابه با سایر مطالعات بوده است (11) .
در
یک مطالعه زمانی که سارکوم کاپوزی تشخیص داده شد، آزمایش‌های تست‌های سرولوژیک فعالیت مجدد عفونت CMV
را نشان‌داد(12). در بیماران ما
عفونت CMV با سرکوب شدن
قابل توجه سیستم ایمنی با دارو احتمالاً بیمار را مستعد سارکوم کاپوزی کرده
است.
در 2
بیمار از سه بیمار بعد از درمان عفونت CMV
و قطع داروهای سرکوبگر سیستم ایمنی سارکوم کاپوزی بهبود نیافت که عدم پاسخ ممکن است
به‌دلیل
شدت بیماری باشد یا سایر عوامل در ایجاد بیماری نقش داشته باشند.
گرچه
رد سایر عوامل (خصوصاً هرپس تیپ 8) و نقش پاتوژنیک احتمالی آن‌ها ممکن نیست و جای بحث دارد، در این سه بیمار همراهی عفونت CMV
و سارکوم کاپوزی نشان می دهد که CMV
ممکن است در ایجاد سارکوم کاپوزی نقش داشته باشد یا وجود همزمان CMV
به‌عنوان
یکی از مهم‌ترین عفونت‌های فرصت‌طلب بیانگر وضعیت ایمونوساپرسیو شدیدتر سرکوب شدن سیستم ایمنی بیماران بوده است؛بنابراین پیشنهاد می‌شود
بیمارانی که ضایعات سارکوم کاپوزی دارند، از
نظر CMV بررسی شوند، چرا که این عفونت درمان‌پذیر است.
Abstract:
Renal Transplantation and Kaposi’s Sarcoma: Report of Three Cases
-
Razeqi| E.1;
Haddadi| A.2
2. Assistant Professor in Infectious Diseases|
Kermanshah University of Medical Sciences.
-
Introduction: Recipients of renal transplants are susceptible to
Kaposis Sarcoma (KS) as a result of treatment with immunosuppressive
drugs. KS is one of the most common post transplant malignancies. Variety
of factors appear to contribute to the development of KS including: genetic
factors| sex hormones| immunosuppression and oncogenic viruses.This Study
present three cases of renal transplant recipients who developed KS and cytomegalovirus
(CMV) infection simultaneously in the first year after transplantation.
Cases: Three kidney transplantation subjects aged 43| 50 and 53 who
had been treated with cyclosporin neural| steroids| mycophenolate mofetile
presented with purple skin lesions and constitutional complaints in the first
year of transplantation. Necessary workup was down| biopsy of the lesions
confirmed KS and immunohistological assay for PP65 confirmed CMV
infection.
Conclusion: Although KS is a multifactorial
symptom| in these three patients occurrence of KS simultaneously or shortly
after CMV infection suggest that CMV may play role in developing KS in renal
transplant recipients.
Key Words: Renal Transplant| Kaposi`s Sarcoma|
CMV Infection.
منابع
1.
Boubenider S| Hiesse C| Goupy C| et al. Incidence and consequences of
post-transplantation lymphoproliferative disorders. J Nephrol 1997; 10:136-145
2.
London NJ| Farmery SM| Will EJ| et al. Risk of neoplasia in renal transplant
patients. Lancet 1995; 346(8972): 403-6
3.
Kasiske BL| Vazquez MA| Harmon WE| et al. Recommendations for the outpatient
surveillance of renal transplant recipient American Society of Transplantation.
J Am Soc Nephrol 2000; 11(Supp 15):51-86
4.
Brunner FP| Landis P| Selwood NH. Malignancies after renal transplantation: The
EDTA-ERA registry experience European Dialysis and Transplantation Association
– Eroperan Renal Association. Nephrol Dial Transplant 1995; 1(Supp 1):S74-80.
5.
Bedan PL| Risichella IS| strumia R| et al. Kaposi’s sarcoma in renal transplant
recipients: pathogenetic relation between the reduced density of langerhans
cells and cyclosporine therapy. J Nephrol 1999; 12:193-95
6.
Penn I. Neoplasms in renal transplant recipients: In: Massry SG. Glassock RJ.
Massry| Glassocks| editors. Textbook of nephrology. 4th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams Wilkins; 2001| PP.1672-77
7.
Moosa MR. Kaposi’s sarcoma in kidney transplant recipients: a 23- year
experience. QJM 2005; 98(3):205-214
8.
Itkura H| Toriyama K| Uzuta F| et al. Kaposi’s sarcoma. Gan to Kagaku Ryoho.
1990; 17:620-6.
9.
Regumey N| Tamm M| wernli M| et al. Transmission of human herpes virus &
infections from renal transplant donors to recipients. N Engl J Med 1998; 339:
1358-68
10.
Chakalarovski C| Lang P| Buisson C| et al. Monoclonal immunoglobulins in
patients with renal transplants: characterization evolution and risk factors.
Transpl 1nt 1992; 5(Supp 1):23-5
11.
Seigal B| Levinton Kriss S| Schiffer A| et al. Kaposi’s sarcoma in
immunosuppression: possibly the result of a dual viral infection. Cancer 1990;
65:492-8
12.
Vlasic Matas J| Rumboldt Z| Puizina Lvin N| et al. Kaposi’s sarcoma in patients
with kidney transplantation. Lijec Vjesn 1994; 116:95-7