ارتباط آریتمی‌های
فوق بطنی با میزان جذب و دفع مایعات
و الکترولیت‌ها بعد از عمل جراحی بای‌پس کرونر
راضیه فروتن- اقدس سعادتی-
دکتر مهستی محبی
چکیده
زمینه و هدف: یکی از عوارض شایع بعد از عمل
بای‌پس کرونر، آریتمی‌های فوق بطنی است که در 40% موارد، بویژه در بیماران مسن و
نیز در 45% موارد در بیمارانی که تاریخچه‌ای از آریتمی‌های دهلیزی دارند، مشاهده
می‌شود. اگرچه آریتمی فوق بطنی خوش‌خیم و قابل کنترل است، امّا می‌تواند به عوارض
خطرناک مانند سکته مغزی منتهی شود. علل متعددی باعث ایجاد آریتمی‌های فوق بطنی می‌شود
که از آن جمله می‌توان به بی‌ثباتی همودینامیک و عدم تعادل الکترولیت‌ها اشاره
کرد. مطالعه حاضر با هدف تعیین ارتباط آریتمی‌های فوق بطنی با میزان جذب و دفع
مایعات و الکترولیت‌ها، بعد از عمل جراحی بای‌پس کرونر انجام شد.
روش تحقیق: در این مطالعه که از نوع پیمایشی زمینه‌ای (اکتشافی) بود، 80 نفر از بیماران واجد شرایط عمل Coronary
Artery Bypass Grafting (CABG)
به صورت تصادفی انتخاب و مورد بررسی قرار گرفتند. داده‌ها بر اساس اطلاعات فردی
نظیر سن، جنس، وزن و نیز اطلاعاتی شامل میزان پتاسیم، کلسیم، سدیم، قند، اوره،
کراتینین، هموگلوبین، هماتوکریت، میزان Ejection Fraction (EF)، نوع ریتم و نیز کنترل جذب و دفع (شامل تزریقات وریدی، میزان
ادرار در ساعت و درناژ چست تیوب) جمع‌آوری و سپس با استفاده از نرم‌افزار آماری SPSS و آزمون آماری واریانس یک طرفه، t و دانکن درسطح معنی‌داری 05/0P£ تجزیه و تحلیل شدند.
یافته‌ها: میزان تاکیکاردی فوق بطنی در بین نمونه‌های پژوهش 5/37% و
آریتمی بطنی 5/2% بود؛ بین میزان درناژ چست تیوب و برونده ادراری بیماران با
آریتمی‌های فوق بطنی پس از عمل ارتباط معنی‌داری وجود داشت (05/0P<).
نتیجه‌گیری: درناژ خون از طریق چست تیوب و جذب و دفع مایعات، می‌تواند
شواهدی دالّ بر تاکیکاردی فوق بطنی بعد از عمل CABG
باشد؛ این امر می‌تواند بهترین راهنما برای پرستاران ICU
(قلب باز) جهت بهبود ثبات همودینامیک بیمار و پیشگیری از بروز آریتمی‌های فوق بطنی
باشد.
کلید واژه‌ها: آریتمی فوق بطنی؛ عمل جراحی بای‌پس
کرونر؛ جذب و دفع مایعات و الکترولیت
افق
دانش؛ مجله دانشکده علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی گناباد (دوره 12؛ شماره 1؛
بهار سال 1385)
مقدمه
بیماریهای قلبی
اولین گروه بیماریهای مسؤول علت مرگ و میر در آمریکا و همچنین در جامعه ما می‌باشد؛
به طوری که بیماریهای ایسکمیک قلب که از نظر مرگ و میر، رتبه پنجم را در سال 1990
داشته است، تا سال 2020 رتبه اول مرگ و میر در جهان را خواهد داشت (1).
با توجه به
افزایش روزافزون آنژین صدری و انفارکتوس میوکارد، امروزه از CABG[§] به عنوان
درمانی قابل قبول برای بیمارانی که اختلالات شریانهای کرونری
دارند، استفاده می‌شود (2).
CABG نشان داد که
طول حیات در بیماران پرخطر با انسداد شاخه اصلی شریان و نیز بیماران با اختلال
در عملکرد بطن چپ با انسداد عروق متعدد و نیز انسداد سه رگ با یک شریان
کرونر نزول قدامی چپ را افزایش می‌دهد (3).
مطالعات انجام
شده نشان می‌دهد، بعد از عمل CABG، 88% بیماران به مدت یک سال
و80% به مدت 6 سال و 47% بیماران به مدت 12سال فاقد دردهای آنژینی هستند (4).
بیش از20 سال است
که عمل بای‌پس درکشورهای اروپایی و امریکا انجام می‌شود؛ به طوری که آمارها نشان
می‌دهد، در آمریکا سالیانه تقربیاً500 هزار عمل جراحی بای‌پس کرونر انجام می‌شود
(5).
در کشور ما نیز CABG سابقه‌ای
10-15ساله دارد و طی 4-5 سال گذشته به علت شیوع بیماریهای ایسکمیک، اکنون عمل
جراحی بای‌پس به تعداد قابل توجهی انجام می‌شود (6).
در مراحل ابتدایی،
پس از عمل جراحی CABG ممکن است عوارضی پدید آید که
گذرا است؛ در نتیجه بلافاصله پس از عمل، بیمار باید تحت کنترل و نظارت مداوم و
مراقبتهای پرستاری برای پیشبرد ریکاوری مطلوب و ممانعت از عوارض قرار گیرد.
یکی از عوارض
شایع بعد از عمل بای‌پس، آریتمی‌های فوق بطنی[**] است که
در40% موارد بویژه در بیماران مسن و نیز در 45% موارد در بیمارانی که تاریخچه‌ای
از آریتمی‌های دهلیزی دارند، مشاهده می‌شود. اگرچه آریتمی فوق بطنی، خوش‌خیم و
قابل کنترل است، امّا می‌تواند به عوارض خطرناک مانند سکته مغزی و غیره منتهی شود
(7-9).
Babin و همکاران
نیز معتقدند تاکی آریتمی فوق بطنی در30% بیماران که تحت عمل جراحی بای‌پس کرونری
قرار می‌گیرند، مشاهده می‌شود (10).
علل متعددی باعث
ایجاد آریتمی‌های فوق بطنی می‌شود که از آن جمله می‌توان به عدم تعادل الکترولیت‌ها
(هیپوکالمی، هیپومنیزیمی و هیپوکلسمی) و بی‌ثباتی همودینامیک اشاره
کرد (11).
در زمینه پیشگیری
و کنترل آریتمی‌های فوق بطنی، Adams و همکاران بیان می‌نمایند که
برنامه معمول مراقبت برای همه بیماران در 48 ساعت اول به دنبال عمل CABG شامل
کنترل و پایش[††]
تعداد ضربان قلب، ریتم و فشار خون شریانی، عدم تعادل الکترولیت‌ها، ایسکیمی قلبی
یا سکته قلبی است (12).
Doering و Esmailian نیز چهار
متغیر مدت زمان انتوباسیون، حضور آریتمی‌ها، عدم ثبات همودینامیک اولیه و تعادل 12
ساعته مایعات را جزو عوامل تأثیرگذار بر اقامت بیماران پس از عمل در ICU می‌دانند
(13).
Philips نیز معتقد
است یکی از اهداف اصلی مراقبت بیماران در دورة ابتدایی پس از عمل جراحی قلب، بهبود
عملکرد قلبی عروقی، ارزیابی کامل جریان خون بافتی کافی و تثبیت علائم حیاتی می‌باشد؛
بنابراین پس از عمل بیماران
به ICU منتقل می‌شوند و در آنجا به مدت
1-2 روز باقی می‌مانند. در طی این زمان بیمار نیاز به تحت نظر بودن مداوم و
مراقبتهای پرستاری حرفه‌ای برای پپیشگیری از عوارض دارد (14).
یکی از عوامل مهم
در ثبات همودینامیک بیماران بعد از عمل CABG میزان درناژ چست تیوپ است؛
بنابراین اندازه‌گیری دقیق از زخم و لوله تخلیه، ضروری است. اگر میزان خونریزی
کمتر از cc100 در ساعت باشد، قابل قبول
است؛ اما اگر بیشتر از cc500 درساعت برای مدت یک ساعت یا
بیشتر از cc300 برای مدت 3 ساعت و یا cc300-200 در
ساعت برای چهار ساعت باشد، این امر باید گزارش و بیمار مجدداً به اتاق عمل برده
شود (15).
تحقیقات نیز نشان
می‌دهد اگر درناژ چست تیوپ بیشتر از cc100 خون در ساعات اولیه باشد، می‌تواند
زمینه آریتمی‌های فوق بطنی را ایجاد نماید (16).
بعد از عمل CABG معمولاً
تغییراتی در جذب و دفع مایعات بدن
نیز رخ می‌دهد؛ در نتیجه بایستی برونده ادرار بیمار به
صورت دقیق و ساعت به ساعت کنترل شود؛ زیرا اگربرون‌ده ادرار بیمار بیشتر از cc300 در
ساعت باشد، مستعد ایجاد آریتمی‌های فوق بطنی است (16).
سومین عامل مهمی
که می‌تواند سبب ایجاد آریتمی‌های فوق بطنی شود، عدم تعادل الکترولیت‌ها است؛
بنابر این جهت پیشگیری از آریتمی‌های فوق بطنی باید الکترولیت‌های سرم نیز چند بار
در 24 ساعت اول و حداقل روزی یک بار پس از آن تعیین گردد و بیمار از نظر نشانه‌های
کاهش و افزایش پتاسیم، کاهش منیزیم، کاهش سدیم و کاهش کلسیم خون تحت نظر قرار گیرد
(12).
پژوهش حاضر با
هدف کلی تعیین ارتباط آریتمی‌های فوق بطنی با میزان جذب و دفع مایعات و الکترولیت‌ها
بعد از عمل جراحی بای‌پس کرونر انجام شد.
روش تحقیق
در این مطالعه که
از نوع پیمایشی زمینه‌ای (اکتشافی) بود، 80 نفر از بیماران واجد شرایط عمل CABG به صورت
تصادفی انتخاب و مورد بررسی قرار گرفتند. این بیماران در بخش جراحی قلب بیمارستان
امام رضا (ع) وابسته به دانشگاه علوم پزشکی مشهد بستری بودند.
داده‌ها بر اساس
اطلاعات فردی (سن، جنس، وزن) و نیز اطلاعاتی شامل تاریخچه‌ای از آریتمی‌های فوق
بطنی، نارسایی احتقانی قلب، ایست قلبی، جراحیهای قبلی، سابقه دیابت، پرفشاری خون،
سابقه مصرف سیگار، آزمایشات قبل و بعد از عمل (شامل پتاسیم، کلسیم، منیزیم) و نیز
کنترل جذب و دفع شامل تزریقات وریدی، میزان ادرار در ساعت و درناژ چست تیوب جمع‌آوری
شدند؛ سپس با استفاده از نرم‌افزار آماری SPSS و آزمون آماری واریانس یک طرفه،
tو دانکن در سطح معنی‌داری 05/0P£ مورد
تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفتند.
یافته‌ها
از 80 بیمار مورد
بررسی، 2/76% مرد و بقیه زن بودند؛ سن آنها بین 40-80 سال و میانگین سنی بیماران 4/9±8/60 سال
بود؛ بیشترین فراوانی بیماران در گروه سنی 61-70 سال (6/36%) بود. میانگین وزن بیماران
4/10±2/68
کیلوگرم و بیشترین فراوانی وزن در گروه وزنی 61-70 کیلوگرم (3/35%) بود.
میانگین سدیم
نوبت اول پس از عمل 2/139 میلی‌اکی‌والان در رده 126-150 و بیشترین فراوانی در
فاصله بین 130-140 میلی‌اکی‌والان در لیتر (9/60%) بود؛ همچنین میانگین سدیم نوبت دوم
پس از عمل 8/139 میلی‌اکی‌والان در لیتر و بیشترین فراوانی (2/56%) مربوط به سدیم
بین 131-140 میلی‌اکی‌والان در لیتر بود. کمترین میزان کلسیم 8/7 و بیشترین 5/9 با
میانگین 4/0±4/8 میلی اکی والان در لیتر بود.
میانگین پتاسیم
نوبت اول ودوم به ترتیب 18/4 و 28/4 میلی‌اکی‌والان در لیتربود.
کمترین و بیشترین
میزان قند خون نوبت اول به ترتیب
95 و 396 میلیگرم در دسی‌لیتر با میانگین 5/68±3/174 بود؛
همچنین کمترین و بیشترین مقدار قند خون نوبت دوم به ترتیب 106 و 496 با میانگین 6/84±1/222
میلیگرم در دسی‌لیتر بود.
میانگین اوره و
کراتین در بیماران به ترتیب 7/8±9/30 و 2/0±13/1 میلیگرم
در دسی‌لیتر بود.
همچنین هماتوکریت
بیماران در فاصله بین 28% کمترین مقدار و 9/46% بیشترین مقدار با میانگین 3/4± 07/37% و نیز
میانگین هموگلوبین بیماران درحدود 4/1±8/ 11میلیگرم
بود.
میزان EF[§§] بیماران
در فاصله بین30% کمترین و70% بیشترین و با میانگین 9/73±3/52% بود.
بین برونده ادراری
بیماران با آریتمی‌های فوق بطنی و نیز بین درناژ چست تیوب بیماران و آریتمی‌های
فوق بطنی پس ازعمل ارتباط معنی‌داری وجود داشت (05/0P<).
میزان تاکیکاردی
فوق بطنی در بین نمونه‌های پژوهش 5/37%، آریتمی بطنی 5/2%و آریتمی سینوسی 60% بود.
بحث
در این تحقیق،
میزان تاکیکاردی فوق بطنی در بین نمونه‌های پژوهش 5/37% و آریتمی بطنی 5/2% بود. Sanchez و Haft نیز در
بررسی عوارض زودرس در 224 بیماری که تحت عمل جراحی بای‌پس کرونر قرار گرفته بودند،
در 59 مورد عارضه تاکیکاردی فوق بطنی، در 17 مورد عارضه تب، در 11 مورد آریتمی
بطنی و در 9 مورد حوادث عروقی مغز را گزارش کردند؛ بیشترین عوارض اولیه و زودرس در
پنج روز اول پس از عمل در 6/77% بیماران اتفاق افتاده بود (17).
در این پژوهش بین
برونده ادراری بیماران با آریتمی‌های فوق بطنی ارتباط معنی‌داری وجود داشت که
نتایج این تحقیق با تحقیق Nally و همکاران همخوانی دارد؛ آنها
نیز به این نتیجه رسیدند که اگر برونده ادرار بیشتر از cc300 در
ساعت باشد، آریتمی‌های فوق بطنی تشدید می‌گردد (16).
از سوی دیگر
نتایج این مطالعه نشان داد که بین درناژ چست تیوب بیماران و آریتمی‌های فوق بطنی
پس ازعمل ارتباط معنی‌داری وجود دارد که با مطالعه Francen و همکاران همخوانی دارد (18).
در این تحقیق بین
یون‌های سدیم، پتاسیم و کلسیم با آریتمی‌های فوق بطنی ارتباط معنی‌داری وجود
نداشت؛ در واقع یون‌های سدیم، پتاسیم و کلسیم قبل و بعد از عمل در محدوده طبیعی
بود و هیچ‌گونه عدم تعادل دراین یون‌ها مشاهده نشد، اما به عقیده Sharon و Ownens از عوامل
مهم درایجاد آریتمی‌های قلبی هیپوکسی، اسیدوز و عدم تعادل الکترولیت‌ها
(هیپومنیزیمی) و ایسکمی می‌باشد (11).
نتیجه‌گیری
در بخش مراقبت
ویژه، مهمترین نقش پرستاران پیشگیری، تشخیص و درمان آریتمی‌های فوق بطنی است؛
بنابراین با توجه به تحقیقات انجام شده از آنجا که میزان درناژ خون از طریق چست
تیوپ و میزان جذب و دفع مایعات می‌تواند شواهدی دالّ بر تاکیکاردی فوق بطنی بعد از
عمل CABG باشد، در نتیجه پژوهش حاضر می‌تواند
مهمترین مشخصه برای پرستاران ICU جهت ثبات همودینامیک بیمار و
پیشگیری از بروز آریتمی‌های فوق بطنی باشد.
منابع:
1- فروزان‌نیا س خ، عبداللهی م ح. بررسی اپیدمیولوژیک 2000 مورد
جراحی قلب در بیمارستان افشار یزد. فصلنامه علمی پژوهشی در زمینه علوم پزشکی. 1382؛
سال یازدهم (2): 3-9.
2-Coronary
Artery Bypass Graft: Female patients have fewer complications when spouses know
what to expect. Heart Disease Weekly. January 12th| 2003. Available From: http://www.newsrx.com/newsletters/Heart-Disease-Weekly/2003-01-12/0112200333332W.html
3- برونر سودارث. پرستاری قلب و خون و عروق. ترجمه
امینی ح، عاصمی ص. تهران: سالمی. 1382.
4-
Gregerson RA| Mcgregor MS. Coronary heart disease. In: Cohn LH| Edmunds LH
(eds): Cardiac surgery in the adult. 2nd ed. New York: MCGraw- Hill;
2003. 536-46.
5-
Olshansky B. Management of atrial fibrillation after coronary artery bypasss
graft. Am J Cardiol. 1999; 78 (8A):
27-34.
6- رئیسی ک، یوسف‌نیا م ع. جراحی قلب. تهران: نار؛ 1374.
7- Ascione
R| Calori G| Malcom J| Gianni D.
Predictors of atrial fibrillation after conventional and beating heart coronary
surgery. Circulation. 2000; 102: 1530-35.
8- Pires
LA| Wagshal AB. Arrythmias and conduction disturbances after coronary artery
bypass graft surgery. Am Heart J. 1995; 129 (4): 799-808.
9- Schaff
HV| Hashimoto K. Influence of clinical and hemodynamic variables on risk of
supraventricular tachycardia after coronary artery bypass. J Thorac Cardiovasc
Surg. 2001; 101 (1): 56-65
10- Babin
Ebell J| Keith PR. Efficacy and safety of low dose propranolol versus diltiazem
in the prophylaxis of supraventricular tachyarrhythmia after coronary aryery
bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg. 2003; 5 (3): 312-22.
11-
Sharon G| Ownens R. Nursing management of arrhythmias after cardiac surgery.
American Association of Critical- Care nurses. AACN Website Disclaimer. 2005
12- Adams
DH| Filsoufi FAklog L. Surgical treatment of the ischemic mitral valve. Heart
Valve Dis. Suppl 1. 2002: S21- S25.
13-
Doering LV| Esmailian F. Determinants of intensive care unit length of stay
after coronary artery by pass graft surgery. Heart Lung. 2003; 30 (2): 9-12.
14-
Phipps WJ. Medical| surgical nursing: health and illness perspective. St.Louis:
Mosby; 2003.
15- Milas
Bl| Gorman RC. Management of bleeding and cogulopathy after heart surgery.
Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 12 (1): 326-36.
16- Nally
BR| Dunbar SB| Zellinger M| Davis A. Superventricular tachycardia after
coronary artery bypass grafting surgery and fluid and electrolyte variables.
Heart Lung. 2000; 25 (1): 31-36.
17-
Sanchez R| Haft JI. Temporal relationship of complications after coronary
artery bypass graft surgery: scheduling for safe discharge. Am Heart J. 1999;
127 (2): 282-86.
18-
Francen EJ| Diris JH| Maessen JG. Evaluation of new cardiac markers for ruling
out myocardial infarction after coronary artery bypass grafting. Chest. 2002;
122(4):1316-21.
Title:
Survey relationship between supraventricular tachycardia after coronary artery
bypass grafting surgery and fluid and electrolyte intake
Authors: R. Frootan[9]| A. Saadatty[10]|
H. Mohebbi[11]
Abstract
Background and Aim: Today’s|
in order to increased an angina pectoris and myocardial infarction| Coronary
Artery Bypass Grafting Surgery (CABG ) is considered safe and effective
treatment for relieving the symptoms of coronary artery disease. Because of
more than 500.000 patients undergo coronary artery bypass graft surgery (CABG)
each year in the United States. Supraventricular arrhythmia is the most common
complicate of the postoperative course of patients following coronary artery
bypass grafting| which of SVT occurs in 40% of elderly patients| and risk of
SVT was increased in (45%) patients with a history of atrial arrhythmias.
Although it is offer benign and self limited| it can lead to complicated such
as stroke. Various etiologies caused to SVT arrhythmia that including:
Homodynamic instability and electrolytes imbalance. The purpose of this
research was to explore the relationship between fluid and electrolyte
variables and the development of Supraventricular Tachycardia (SVT) after CABG
in patients at unit ICU heart surgery of Imam Reza Hospital in Mashhad city in
2005.
Materials and Methods: This
prospective randomized study was carried out in 80 patients undergoing coronary
artery bypass grafting. Data collection with demographic variables example:
Age| gender| weight| and also previous history of SVT| congestive heart
failure| cardiac arrest| previous surgery| diabetic| hypertension| tobacco use|
pre and postoperative laboratory values of potassium calcium and magnesium|
intravenous intake| hourly urine out put and chest tube drainage. Data analyzed
with SPSS soft ware and chi-square test.
Results: Results of the
presents research showed that| amount of blood drainage in the chest tube and
intake and out put of fluids may provide evidence of SVT after CABG in
patients. which could lead to better identification and nursing management in ICU (Open
heart surgery)for improve homodynamic status | patient recovery and prevention of post operative
Supraventricular arrhythmia.
Conclusion: According to the
results incidence of SVT was 37.5% and ventricular tachycardia was 2.5%.they
indicate that there is a significant
relationship between the amount of chest tube drainage and urinary out
put with SVT after surgery(P<0.05).
Key Words: Supraventricular
arrhythmia; Coronary artery bypass grafting surgery; Fluid and electrolyte
intake and output
نویسنده مسؤول:کارشناس ارشد پرستاری؛ عضو هیأت علمی دانشکده
پرستاری نیشابور