بهبود پورتال

02188272631   09381006098  
تعداد بازدید : 31
6/14/2023

 

مقایسه اثر درمانی رژیم‌های خوراکی سیستیت بدون عارضه
در زنان باردار شهرستان گرگان

دکتر افسانه تابنده[1]- دکتر الهام کاشانی[2]- بهناز خدابخشی[3]

چکیده

زمینه و هدف: عفونت دستگاه ادراری، شایعترین عفونت باکتریال در طول دوران بارداری است که در صورت عدم درمان بموقع و مناسب با عوارض قابل توجهی برای مادر و جنین همراه است. مطالعه حاضر با هدف مقایسه اثر سفالکسین، آمپی‌سیلین، آموکسی‌سیلین و سفکسیم در درمان سیستیت بدون عارضه و انتخاب بهترین درمان تجربی در این بیماران انجام شد.

روش تحقیق: این مطالعه کارآزمایی بالینی در مراکز درمانی دولتی و خصوصی شهرستان گرگان در سه ماهه تابستان 1382 بر روی 128 خانم باردار با علائم سیستیت انجام شد. بیماران به طور تصادفی به چهار گروه تقسیم شدند و هر گروه تحت درمان 7-10 روزه با یک آنتی‌بیوتیک خاص قرار گرفتند؛ داده‌ها با استفاده از آزمونهای آماری t، Chi-Square و Mann-Whitney در سطح معنی‌داری 05/0P£ مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.

یافته‌ها: آنتی‌بیوتیک‌های تجویزی از نظر پاسخ درمانی با یکدیگر تفاوت داشتند و سفالکسین بالاترین پاسخ درمانی (4/84%) و آمپی‌سیلین پایین‌ترین پاسخ درمانی (3/56%) را نشان داد. بین پاسخ درمانی آموکسی‌سیلین (75%) و سفکسیم (1/78%) اختلاف معنی‌داری وجود نداشت. پاسخ مثبت به درمان 4/73% بود که از میان این بیماران 34% در طی ماه اول دچار عود شدند.

نتیجه‌گیری: بهترین دارو از نظر پاسخ به درمان سفالکسین بود و کمترین پاسخ به درمان را آمپی‌سیلین داشت که به نظر می‌رسد این امر ناشی از مقاومت بالای E.coli نسبت به آمپی‌سیلین باشد. توصیه می‌شود جهت درمان تجربی سیستیت در دوران بارداری از آمپی‌سیلین استفاده نشود و به جای آن سفالکسین و یا آموکسی‌سیلین تجویز گردد و از سفکسیم جهت مواردی که بیمار عود مکرر دارد، استفاده گردد.

کلید واژه‌ها: سیستیت؛ حاملگی؛ درمان؛ عود

افق‌دانش؛ مجله دانشکده علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی،درمانی گناباد (دوره12؛ شماره 3؛ پاییز سال 1385)

دریافت: 3/7/1385     اصلاح نهایی: 15/2/1386     پذیرش: 2/3/1386

 


مقدمه

عفونت دستگاه ادراری (UTI)[§] یکی از عوارض شایع دوران بارداری است که در 10%-15% موارد دیده می‌شود؛ به بیان دیگر UTI شایعترین عفونت باکتریال در دوران حاملگی است (1-6). عواملی مثل استاز ادراری، گلوکزاوری و ریفلاکس مثانه به حالب که همراه با حاملگی دیده می‌شوند، از جمله عوامل زمینه‌ساز این بیماری هستند (1).

UTI در حاملگی با عوارض قابل توجهی برای مادر و جنین همراه است (3-5). از جمله این عوارض بروز پیلونفریت، زایمان زودرس، پره‌اکلامپسی، سپتی سمی نوزادی، عقب ماندگی ذهنی را می‌توان نام برد (7،6،4).

از آنجا که 40% بیماران مبتلا به پیلونفریت حادّ قبلاً علائم عفونت دستگاه ادراری تحتانی را داشته‌اند، شروع بموقع آنتی‌بیوتیک‌های مناسب از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است (2).

امروزه رژیم‌های درمانی سه روزه با هدف تجویز آنتی‌بیوتیک کمتر در دوران بارداری در درمان سیستیک مورد توجه قرار گرفته است (8،2).

با توجه به این که انجام آنتی‌بیوگرام برای هر بیماری که با علائم عفونت ادراری به پزشک مراجعه می‌کند، مقرون به صرفه نیست و در صورت انجام نیز حداقل 48-72 ساعت زمان نیاز دارد، بنابراین شروع بهترین درمان تجربی ضرورت پیدا می‌کند.

مطالعه حاضر با هدف ارزیابی تأثیر رژیم‌های دارویی مختلف در درمان سیستیت بدون عارضه انجام شد.

 

روش تحقیق

در این مطالعه که از نوع کارآزمایی بالینی می‌باشد، 135 خانم باردار که در سه ماهه دوم سال 1382 با علائم سیستیت (سوزش ادرار، تکرر ادرار، درد سوپراپوبیک، پرادراری) به مراکز درمانی دولتی و خصوصی شهرستان گرگان مراجعه کردند، مورد مطالعه قرار گرفتند. 7 نفر از آنان به علت عارضه‌دار شدن حاملگی و یا عدم دسترسی به آنان و یا داشتن سابقه مثبت بیماری کلیوی از مطالعه خارج شدند.

128 بیمار مورد مطالعه به طور تصادفی سیستماتیک به چهار گروه 32 نفری تقسیم شدند؛ سپس بیماران به صورت خوشه‌ای ساده کدگذاری شدند و هر گروه بر اساس کد، با یکی از داروهای خوراکی سفالکسین، آمپی‌سیلین، آموکسی‌سیلین و سفکسیم، تحت درمان قرار گرفتند. برای هر یک از بیماران مورد مطالعه در بدو مراجعه، پرونده‌ای تشکیل داده شد و اطلاعات مربوط به سن، گراویدیتی، شکایات بیماری، سن حاملگی و کد درمان در پرونده ثبت گردید و همزمان آزمایشهای مرحله اول (U/A-U/C) برای بیمار درخواست شد.

در مراجعه دوم (7-10 روز بعد) علاوه بر ثبت نتایج آزمایشهای اولیه، معاینه مجدد و ارزیابی پزشک از سیر بیماری، مثبت یا منفی‌بودن پاسخ درمان مشخص گردید و آزمایشات مرحله دوم نیز درخواست شد.

در مرحله سوم که یک ماه بعد جهت ارزیابی عود بیماری انجام شد، تعداد نمونه از 128 نفر به 94 نفر (74%) تقلیل یافت؛ زیرا 34 نفر از بیماران به درمان آنتی‌بیوتیک‌های مورد مطالعه پاسخ درمانی مثبت ندادند و در مرحله سوم بیمارانی که پاسخ درمانی مثبت داشتند، ارزیابی گردیدند (94%).

در این مرحله نیز وضعیت بیماران از نظر عود علائم بالینی و آزمایشگاهی مورد بررسی قرار گرفتند و اطلاعات در پرونده ثبت گردید؛ سپس داده‌ها با استفاده از آزمونهای آماری t و

Chi-Square و Mann-Whitney در سطح معنی‌داری 05/0P£ مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفتند. در این مطالعه ملاحظات اخلاقی در نظر گرفته شد.

 

یافته‌ها

در بررسی به عمل آمده پاسخ درمانی با سفالکسین 4/84%، آمپی‌سیلین 3/56%، آموکسی سیلین 75% و سفکسیم 1/78% بود و اختلاف معنی‌داری بین درمان سفالکسین و آمپی‌سیلین وجود داشت (05/0P<) (نمودار 1).

پاسخ کلی به درمان 4/73% بود که از میان بیمارانی با پاسخ مثبت به درمان ( 94 نفر) 34% طی ماه اول دچار عود بیماری شدند و در مجموع آمپی‌سیلین بیشترین میزان عود و سفکسیم کمترین میزان عود را نشان داد؛ هر چند این ارتباط از نظر آماری معنی‌دار نبود (05/0P<) (جدول 1).

شایعترین ارگانیسم کشت‌داده شده به ترتیب E.coli با 3/59% و کوکسی‌های گرم مثبت با 6/29% بودند. شایعترین شکایت اصلی در بیماران، سوزش ادرار (4/66%) بود.

میانگین سنی بیماران 5±6/24 سال بود و بیشترین فراوانی ابتلا به سیستیت درگروههای سنی 20-24 سال دیده شد.

بیشترین فراوانی ابتلا به ترتیب در سه ماهه سوم (50%)، دوم (3/27%) و اول (7/22%) وجود داشت. بین پاسخ به درمان و سن بیماران، رابطه معنی‌داری وجود نداشت (05/0P>).

در بررسی پاسخ به درمان به تفکیک سن حاملگی، تنها آنتی‌بیوتیکی که پاسخ آن قویاً تحت تأثیر قرار گرفت، سفکسیم بود؛ بدین معنی که در سه ماهه سوم نسبت به شش ماهه اول، اثر بهتری داشت.

در بررسی پاسخ به درمان و رتبه حاملگی نیز نتایج، نشان‌دهنده تأثیر بهتر سفالکسین در بیماران مولتی‌پار نسبت به بیماران نولی‌پار بود.

در بیمارانی که نتیجه کشت آنها منفی بود، بهترین دارو سفالکسین (8/93%) و پس از آن آموکسی‌سیلین (9/90%)، سفکسیم (9/88%) و آمپی‌سیلین (5/45%) و در بیمارانی که کشت آنان E.coli بود، بهترین دارو سفکسیم و پس از آن به ترتیب سفالکسین، آموکسی‌سیلین و آمپی‌سیلین بود؛ در بیمارانی که نتیجه کشت آنان کوکسی گرم مثبت بود، بهترین دارو سفالکسین و سپس آموکسی‌سیلین (1/57%) و آمپی‌سیلین (25%) و سفکسیم (3/14%) بود.

مقایسه آنتی‌بیوتیک‌ها از نظر میزان عود به تفکیک نوع کشت نشان داد که آمپی‌سیلین در بیشتر موارد کشت، بالاترین میزان عود را دارد و سفکسیم کمترین عود را در بیماران با کشت E.coli و بیشترین عود را در بیماران با کشت کوکسی گرم مثبت نشان داد (جدول 2).

 

بحث

در این مطالعه میزان بهبودی و پاسخ به درمان 4/73% بود. در مطالعه‌‌ای، پاسخ به درمان عفونتهای ادراری با استفاده از سولفونامیدها، آموکسی‌سیلین، سفالکسین، کوآموکسی کلاو و نیتروفورانتوئین 70-80% گزارش شده است و شکست درمانی عمدتاً در بیمارانی بوده که عفونت کلیوی و ناهنجاری اورولوژیک داشه‌اند (8). در این مطالعه با توجه به حذف افراد با سابقه مثبت بیماریهای کلیوی، علت پایین بودن پاسخ درمانی را می‌توان با موارد زیر توجیه کرد:

1- داروهای مورد این مطالعه متفاوت بوده است.

2- مقاومت دارویی در سالهای اخیر افزایش پیدا کرده است.

3- نحوه مصرف دارو و بویژه آنتی‌بیوتیک در کشور ما صحیح نمی‌باشد.

4- شیوع ارگانیسم‌های مولّد UTI در منطقه انجام مطالعه با مناطقی که مطالعات قبلی انجام شده، متفاوت است.

بیشترین فراوانی ابتلا به سیستیت مربوط به سه ماهه سوم حاملگی بود که با مطالعه Caldron و همکاران که بروز عفونت عمدتاً در تریمستر اول گزارش شد (9)، همخوانی ندارد.

جدول 1- توزیع فراوانی میزان عود به تفکیک نوع دارو در بیماران حامله مبتلا به سیستیت با پاسخ مثبت به درمان

عود

دارو

نداشته

داشته

جمع

تعداد

درصد

تعداد

درصد

تعداد

درصد

سفالکسین

18

7/66

9

3/33

27

100

آمپی سیلین

10

6/55

8

4/44

18

100

آموکسی سیلین

16

7/66

8

3/33

24

100

سفکسیم

18

72

7

28

25

100

جمع

62

66

32

34

94

100

 

 

 

 

 

 

 

نمودار 1- درصد فراوانی پاسخ به درمان به تفکیک داروی تجویز شده در بیماران باردار مبتلا به سیستیت

در این مطالعه 47 نفر کشت منفی داشتند (7/36%) که بسیار بیشتر از میزانی (5%) بود که Jamei و همکاران گزارش کرده‌اند (10).

در این مطالعه احتمالاً عوامل زیر در بالا بودن موارد کشت منفی دخیل می‌باشند:

1- میکروارگانیسم مولّد بیماری نیاز به محیط ویژه‌ای جهت رشد داشته باشد و با استفاده از محیط کشت معمولی نتیجه صحیح حاصل نشود (کلامیدیا و TB).

2- اشتباهات تکنیکی در آزمایشگاه جهت رشد میکروارگانیسم

در این مطالعه شایعترین میکروارگانیسم سیستیت E.coli (3/59%) بود؛ ولی در مطالعه Caldron و همکاران، 67% (9)، مبشری 3/33% (11) و Vedjdany و همکاران 85% (12) گزارش شده است.

میزان شیوع کوکسی‌های گرم مثبت در منابع دیگر، کمتر از 5% گزارش شده است (1)؛ در مطالعه Vedjdany و همکاران نیز حدود 5-8% برآورد شده است (12)، در این مطالعه 6/29% بود که تنها با نتایج مطالعه مبشری (3/30%) (11) همخوانی دارد؛ به نظر می‌رسد این امر ناشی از منطقه مورد مطالعه باشد.

مقایسه پاسخ به درمان مثبت برای هریک از چهار داروی مطالعه شده، حاکی از برتری سفالکسین (4/84%) بود که بعد از آن به ترتیب سفکسیم (1/78%)، آموکسی‌سیلین (75%) و آمپی‌سیلین (56%) قرار داشتند؛ با این وجود تنها ارجحیت سفالکسین نسبت به آمپی‌سیلین از نظر آماری معنی‌دار بود (05/0P<).

مقایسه پاسخ به درمان آمپی‌سیلین با نتیجه مطالعات دیگر که حاکی از موفقیت درمانی 97 درصدی آمپی‌سیلین است (2)، نشان می‌دهد که مقاومت میکروارگانیسم‌های ادراری نسبت به آمپی‌سیلین در منطقه مورد مطالعه بالاتر است و این موضوع می‌تواند ناشی از مصرف نابه‌جا و یا نادرست آن توسط بیماران باشد. مقایسه پاسخ به درمان آمپی‌سیلین با مطالعه‌ای که در فلوریدا انجام شده، نشان‌دهنده حساسیت 72 درصدی میکروارگانیسم‌های ادراری به آمپی‌سیلین بوده (10) و حاکی از درصد بالاتر مقاومت میکروارگانیسم‌های ادراری به آمپی‌سیلین در این مطالعه می‌باشد.


جدول2- توزیع فراوانی عود به تفکیک نوع دارو و نتیجه کشت اولیه در بیماران حامله مبتلا به سیستیت

جمع

سفکسیم

آموکسی‌سیلین

آمپی‌سیلین

سفالکسین

 دارو

عود

نتیجه کشت اولیه

درصد

تعداد

درصد

تعداد

درصد

تعداد

درصد

تعداد

درصد

تعداد

6/84

33

100

8

90

9

66/7

4

80

12

منفی

منفی

4/15

6

0

0

10

1

33/3

2

20

3

مثبت

100

39

100

8

100

10

100

6

10

15

جمع

9/45

17

3/64

9

6/28

2

5/54

6

0

0

منفی

E.coli

1/54

20

7/35

5

4/71

5

4/45

5

100

5

مثبت

100

37

100

14

100

7

100

11

100

5

جمع

50

1

0

0

100

1

0

0

0

0

منفی

پروتئوس

50

1

100

1

0

0

0

0

0

0

مثبت

100

2

100

1

100

1

0

0

0

0

جمع

75

3

100

1

0

0

0

0

100

2

منفی

کلبسیلا

25

1

0

0

100

1

0

0

0

0

مثبت

100

4

100

1

100

1

0

0

100

2

جمع

6/63

7

0

0

75

3

0

0

80

4

منفی

کوکسی گرم مثبت

4/36

4

100

1

25

1

100

1

20

1

مثبت

100

11

100

1

100

4

100

1

100

5

جمع

 


فقط نتایج مطالعه Ovalle و Levancini که به دلیل مقاومت بالای E.coli به آمپی‌سیلین استفاده از آن را توصیه نشده است، (13) با نتیجه این مطالعه همخوانی دارد.

پاسخ به درمان آموکسی سیلین در این مطالعه با نتیجه مطالعه‌ای که در کشور کانادا انجام شده و موفقیت درمانی آموکسی سیلین را حدود 80% گزارش کرده است (14)، همخوانی دارد؛ اما در مطالعه مبشری عنوان شده است که تنها 7% میکروارگانیسم‌های ادراری، نسبت به آموکسی‌سیلین حساسیت داشته‌اند (11) که با این مطالعه همخوانی ندارد و علت این تفاوت چشمگیر شاید ناشی از تفاوت نتایج In-vitro و

In-vivo باشد.

در مورد پاسخ به درمان سفالکسین، مطالعه‌ای که میزان بهبودی را گزارش کرده باشد، یافت نشد و تنها در مطالعات Jakobi و همکاران، استفاده از سفالوسپورین‌های نسل اول و دوم جهت درمان UTI حاملگی توصیه شده است (15)که با این مطالعه هماهنگ است؛ اما در مطالعه Ovalle و Levancini استفاده از سفالوسپورین‌های نسل اول و سوم توصیه شده است (13) که با نتایج مطالعه حاضر همخوانی ندارد.

در مطالعه مبشری نیز تنها 28% از ارگانیسم‌ها به سفالکسین حساس بوده‌اند (11) که علت این اختلاف نیز احتمالاً به دلیل تفاوت اثر In-vitro و In-vivo می‌باشد. در مورد سفکسیم هیچ مطالعه مشابهی یافت نشد.

نتایج مطالعه حاضرنشان داد که سفالکسین بهترین تأثیر را روی کوکسی‌های گرم مثبت و سفکسیم بهترین تأثیر را بر روی E.coli، پروتئوس، کلبسیلا دارد و آمپی‌سیلین در هیچ گروهی تأثیر قابل قبولی نداشته است.

در بررسی پاسخ به درمان داروهای مورد مطالعه به تفکیک سن حاملگی، تنها آنتی‌بیوتیکی که پاسخ به درمان آن قویاً تحت تأثیر قرار گرفت، سفکسیم بود؛ بدین معنی که در سه ماهه سوم نسبت به شش ماهه اول اثر بهتری داشت.

در این مطالعه رابطه معنی‌دار قوی میان عود و نتیجه کشت ادرار مشاهده شد. بیشترین میزان عود در بیماران با کشت مثبت E.coli بود؛ هرچند در این زمینه مطالعات مشابهی یافت نشد اما با توجه به این که E.coli جزو فلور نرمال سیستم گوارش می‌باشد، نتیجه مذکور دور از انتظار نمی‌باشد.

مقایسه میزان عود در آنتی‌بیوتیک‌های مختلف نشان داد که آمپی‌سیلین بیشترین مقدار عود را دارد که با توجه به مطالب گذشته این مسأله دور از انتظار نیست و سفکسیم کمترین عود را در بیمارانی با کشت E.coli را نشان داد (جدول 2).

 

نتیجه‌گیری

نتایج حاصل از مقایسه اثر درمانی آنتی‌بیوتیک‌ها در این مطالعه بیانگر آن است که بهترین دارو از نظر پاسخ به درمان بدون در نظر گرفتن کشت، سفالکسین می‌باشد و کمترین پاسخ به درمان را آمپی‌سیلین داشته است که به نظر می‌رسد این امر ناشی از مقاومت بالای E.coli نسبت به آمپی‌سیلین باشد و پیشنهاد می‌شود جهت درمان تجربی (بدون انتظار برای جواب کشت) سیستیت در حاملگی، از آمپی‌سیلین به علت شیوع بالاتر کشت مثبت E.coli استفاده نشود و به جای آن سفالکسین یا آموکسی‌سیلین تجویز گردد و از سفکسیم نیز جهت مواردی که بیماری عود مکرّر دارد، استفاده گردد.


منابع:

1- Scott JR| Saia PJ| Hammond CB. Danforths Obstetrics and Gynecology. 8th ed. USA: Wolters Kluwer; 1999.

2- Cunningham FG| Gant NF| Leveno KJ. Williams Obstetrics. 21st ed. London: McGraw-Hill; 2001.

3- Gilstrap LC| Ramin SM. Urinary tract infection during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2001; 28 (3): 581-91.

4- Krieger JN. Complications and treatment of urinary tract infections during pregnancy. Urol Clin North Am. 1986; 13 (4): 685-93.

5- Vazquez JC| Villar J. Treatment of urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2000;
5 (3): 2256-58.

6- McDermatt S| Callaghen W| Szwejbka L. Urinary tract infections during pregnancy and mental retardation and developmental delay. Obstet Gynecol. 2000; 96 (1): 113-19.

7- کاشانی ا. رابطه باکتریوری بدون علامت و پره اکلامپسی در زنان باردار مراجعه کننده به مرکز آموزشی درمانی دزیانی گرگان. مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی گرگان. 1383؛ 6 (13): 56-61.

8- Mandell GL| Bennett JE| Dolin R. Mendel Douglass and Bennett s principles and practice of infections diseases.
5th ed. USA: Churchill Livingstone; 2000.

9- Caldron JE| Arredonodo Garcia JL| Olvera Salinas J. Acute cystourethritis during pregnancy. Gynecol Obstet Mex. 1989; 57 (4): 57-63.

10- Jamie WE| Edwards RK| Duff P. Antimicrobial susceptibility of gram-negative uropathogen isolated from obstetrics patient. Infect Dis Obstet Gynecol. 2002; 10 (3): 123-26.

11- مبشری ا. میزان شیوع باکتریوری بدون علامت در زنان باردار مراجعه‌کننده به مرکز آموزشی، درمانی دزیانی گرگان. مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی گرگان. 1381؛ 4 (9): 42-46.

12- Vedjdany MH| Nahaie MR| Gourabchi H. Study of asymptomatic bacteriuria in pregnant women and antibiotic sensitivity of isolated bacteria in Tabriz 1996. J Kerman Univ Med Sci. 1998; 5 (4); 165-70.

13- Ovalle A| Levancini M. Urinary tract infections in pregnancy. Curr Opin Ural. 2001;11 (1): 55-58.

14- Vercaigne LM| Zhanel GG. Recommended treatment for urinary tract infections in pregnancy. Ann Phamacother. 1994; 28 (2): 248-51.

15- Jakobi P| Goldstick O| Finkelstein R. Empirical treatment of Urinary tract infection in the delivery room- finding a desire. Haiefuah. 1998; 135 (9): 344-47.

Title: Comparison of the oral regiment in treatment of uncomplicated cystitis in pregnant women in Gorgan| Iran

Authors: A. Tabandeh[5]| E. Kashani[6]| B. Khodabakhshi[7]

Abstract

Background and Aim: Urinary tract infection (UTI) is one of the most common bacterial infections during pregnancy and it may cause important complication in mother and fetal if no treatment is conducted. This study conducted to present the most appropriate antibiotic among Cephalexin| Ampicillin| Amoxicillin and Cefixim in empirical treatment of cystitis.

Materials and Methods: This study was performed in Dezyani Hospital| Gorgan University of medical sciences and private offices in 2003. It was a clinical trial that was performed on 128 pregnant women with symptomatic infection in the lower urinary tract. They were investigated in four different groups and every group had a treatment with special antibiotic. The results were compared with t and chi-square test.

Results: The response rate to antibiotics was different. The highest response was due to Cephalexin (84.4%) and the lowest response was due to Ampicilline (56.3%) and there were no significant statistical differences between Amoxicillin (75%) and Cefixim (78.1%). Among patients (73.4%) had positive response to antibiotic therapy and among them، (34%) had relapse during the first month after treating.

Conclusion: The results showed that the best antibiotic was Cephalexin، and the worst was Ampicillin; which probably was due to high resistance of E.coli (most common pathogen) to Ampicillin. Therefore، it is recommended to use Cephalexin or Amoxicillin in empirical treatment of cystitis in pregnancy، instead of Ampicillin and Cefixim for patients with frequent relapses.

Key Words: Cystitis; Pregnant women; Treatment; Relapse



1 نویسنده مسؤول؛ استادیار گروه آموزشی بیماریهای زنان و زایمان، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی گلستان

آدرس: گرگان- خیابان شهید بهشتی- بیمارستان دزیانی

تلفن: 59-2224848-0171   نمابر: 2220050-0171   پست الکترونیکی: tabande_a@yahoo.com

2 استادیار گروه آموزشی بیماریهای زنان و زایمان، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی گلستان

3 استادیار گروه آموزشی داخلی- عفونی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی گلستان

[§] Urinary Tract Infection (UTI)

[5] Corresponding Author; Assistant Professor| Department of Gynecology; Faculty of Medicine| Golestan University of Medical Sciences. Golestan| Iran                tabande_a@yahoo.com

[6] Assistant Professor| Department of Gynecology; Faculty of Medicine| Golestan University of Medical Sciences. Golestan| Iran

[7] Assistant Professor| Department of Infectious Diseases; Faculty of Medicine| Golestan University of Medical Sciences. Golestan| Iran

بهبود پورتال پورتال پرتال پرتال سازمانی پورتال سازمانی پورتال شرکتی سامانه سازمانی سامانه شرکتی پرتال شرکتی وب سایت شرکتی وب سایت سازمانی مدیریت آسان مدیریت محتوا مدیریت محتوا بدون دانش فنی پنل ویژه همکاران نظرسنجی آنلاین فیش حقوقی آپلود فیش حقوقی مدیریت بیمه مدیریت خدمات بیمه خدمات بیمه بیمه تکمیلی آموزش پیشنهادات انتقادات مدیریت جلسات فرم ساز مدیریت منو مدیریت محتوا مدیریت سئو پنل مدیریتی چند کاربره ریسپانسیو گرافیک ریسپانسیو
All Rights Reserved 2022 © BSFE.ir
Designed & Developed by BSFE.ir